病案，古稱“診籍”、“脈案”和“醫(yī)案”，近又發(fā)展成“病歷”，是醫(yī)生診治疾病經(jīng)過的實(shí)錄。它要求把病人的詳細(xì)病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療過程，病的結(jié)果等都一一如實(shí)記錄下來。它不僅是復(fù)診和轉(zhuǎn)診或病案討論的資料，也是疾病統(tǒng)計(jì)和臨床研究的重要資料。另外，在發(fā)生法律糾紛時(shí)，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據(jù)。

準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面，是書寫病案的基本要求。準(zhǔn)確地記錄病人的異常感覺和表現(xiàn)，系統(tǒng)地記述疾病的經(jīng)過，全面記載病人的臨床資料和醫(yī)生診治過程，保證了病案的真實(shí)性和可靠性，使它具有科學(xué)價(jià)值。這樣的病案，能在醫(yī)療、教學(xué)、科研中發(fā)揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫(yī)生必須掌握的基本技能。

一、中醫(yī)病案的沿革

我國古代醫(yī)學(xué)家很早就對(duì)臨床診療作了如實(shí)的記錄。《史記·扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫(yī)淳于意治療的25個(gè)病案，是我國現(xiàn)存最早的病案。

宋代已有醫(yī)案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》，汪機(jī)的《石山醫(yī)案》，清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫(yī)類案》和清代魏之秀的《續(xù)名醫(yī)類案》二書，收集醫(yī)案八千余個(gè)，并加以分類評(píng)注，影響很大。這一時(shí)期也注意到對(duì)病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“議病式”影響最大。

近代何廉臣的《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等具有新的特色，文字通俗，內(nèi)容完整。

雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫(yī)病案的格式仍未能做到統(tǒng)一，只有在今天，中醫(yī)病案格式才能做到統(tǒng)一和規(guī)范。

二、中醫(yī)病案的內(nèi)容與要求

（一）內(nèi)容

病案的主要內(nèi)容，應(yīng)以四診、辨證、立法、處方等為重點(diǎn)。

1。四診：應(yīng)如實(shí)記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統(tǒng)，有重點(diǎn)，扼要地填寫，避免主次不分或有重復(fù)，遺漏。

2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽虛實(shí)……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質(zhì)，務(wù)求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實(shí)際脫節(jié)。

3。立法：是根據(jù)辯證而來，根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應(yīng)是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應(yīng)按辨證的標(biāo)本先后緩急而立法。務(wù)使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。

4處方：應(yīng)根據(jù)立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導(dǎo)下，精確的處方用藥。

除以上四個(gè)主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫(yī)囑，醫(yī)生鑒名，日期及其他有關(guān)情況，都應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄。

（二）要求

1。書寫病案必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)，住院病案要求在入院的24小時(shí)內(nèi)完成，門診病案要求當(dāng)時(shí)完成。

2。癥狀描寫要詳細(xì)，一般要求使用中醫(yī)名詞術(shù)語，體現(xiàn)整體觀念和辨證論治的理論。

3。病案內(nèi)容要求完整，精煉，重點(diǎn)突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統(tǒng)性。

4。文字要通順、簡潔，不能涂改，剪貼、挖補(bǔ)。書寫一律用鋼筆。

5。最后要簽全名，以示負(fù)責(zé)。

四、中醫(yī)病案書寫的注意事項(xiàng)

1。醫(yī)師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負(fù)責(zé)，以便查詢。若由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，則應(yīng)簽上實(shí)習(xí)醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師的全名。

2。治療：要詳細(xì)明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術(shù)等療法，則應(yīng)寫明療程、部位、手法及操作時(shí)間等。如果采用藥物治療，也應(yīng)寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。

3。西醫(yī)檢診：結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫(yī)診斷，有幾個(gè)病寫幾個(gè)病，主要的先寫。

4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時(shí)（公歷）。

三、中醫(yī)病案的書寫格式

（－）門診病案

由于門診病人較多，診病的時(shí)間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備，其格式簡述如下：

門診首次病案書寫格式及內(nèi)容

姓名 性別

年齡 職業(yè)

工作單位 就診時(shí)間

問診：

主訴：

病史：

望、聞、切診：

辨癥分析：

診斷：（病名后的括號(hào)內(nèi)寫證型）

治法

方藥：（方名、藥味及劑量）

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽全名：

年 月 日

（二）住院病案

住院病案格式的內(nèi)容和要求

住院號(hào)

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業(yè) 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史采集時(shí)間

發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名

電話號(hào)碼

（1）問診

①主訴：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。

②現(xiàn)病史：較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況。

③既往史：了解過去的健康和患病情況。

④個(gè)人史：個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問月經(jīng)、婚育情況。

⑤家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

（2）望診：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。

形態(tài)：指形體動(dòng)態(tài)，高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯(cuò)，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。

②分部：舌象：應(yīng)詳細(xì)描述。

描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。

排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）聞診

①聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味。

（4）切診

①切脈：詳細(xì)記述脈象，如左右，寸、關(guān)、尺，或浮、中、沉脈，有差別時(shí)必須記錄清楚。

②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動(dòng)，水腫壓痕等。

（5）專科應(yīng)有的檢查，如外科，五官科等檢查。

（6）四診摘要

（7）辨證分析

（8）診斷：

中醫(yī)病名（證型）

西醫(yī)病名

（9）治療計(jì)劃

①治則

②方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法。

③調(diào)護(hù)

實(shí)習(xí)醫(yī)師

住院醫(yī)師（簽全名）

主治醫(yī)師

年 月 日