聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面的內(nèi)容，是醫(yī)者通過聽覺和嗅覺了解由病體發(fā)出的各種異常聲音和氣味，以診察病情。聞診也是一種不可缺少的診察方法，是醫(yī)者獲得客觀體征的一個重要途徑。

一、聽聲音

聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。

（－）正常聲音

健康的聲音，雖有個體差異，但發(fā)聲自然、音調(diào)和暢，剛?cè)嵯酀藶檎Ｂ曇舻墓餐攸c。由于人們性別、年齡、身體等形質(zhì)稟賦之不同，正常人的聲音亦各不相同，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉。

聲音與情志的變化也有關(guān)系。如怒時發(fā)聲忿厲而急；悲哀則發(fā)聲悲慘而斷續(xù)等。這些因一時感情觸動而發(fā)的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無關(guān)。

（二）病變聲音

病變聲音，指疾病反映于聲音上的變化。一般來說，在正常生理變化范圍之外以及個體差異以外的聲音，均屬病變聲音。

1。發(fā)聲異常在患病時，若語聲高亢宏亮，多言而躁動，多屬實證、熱證。若感受風(fēng)、寒、濕諸邪，聲音常兼重濁。若語聲低微無力，少言而沉靜，多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。

（1）音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞，發(fā)音不出稱失音。臨床發(fā)病往往先見音啞，病情繼續(xù)發(fā)展則見失音，故二者病因病機基本相同，當先辨虛實。新病多屬實證，因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或因痰濁壅肺，肺失清肅所致。久病多屬虛證，因精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛，虛火灼金所致。

（2）鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時發(fā)出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時亦可見鼾聲。若鼾聲不絕，昏睡不醒，多見于高熱神昏或中風(fēng)入臟之危證。

（3）呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發(fā)出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由于出乎意料的刺激而突然發(fā)出喊叫聲，稱驚呼。驟發(fā)劇痛或驚恐常令人發(fā)出驚呼。小兒陣發(fā)驚呼，聲尖驚恐，多是肝風(fēng)內(nèi)動，擾亂心神之驚風(fēng)證。

2。語言異常：“言為心聲”，故語言異常多屬心的病變。一般來說，沉默寡言者多屬虛證、寒證；煩躁多言者，多屬實證、熱證。語聲低微，時斷時續(xù)者，多屬虛證；語聲高亢有力者多屬實證。

（1）狂言癲語

狂言癲語都是患者神志錯亂、意識思維障礙所出現(xiàn)的語無倫次。

狂言表現(xiàn)為罵詈歌笑無常，胡言亂語，喧擾妄動，煩躁不安等，主要見于狂證，俗稱“武癡”、“發(fā)瘋”。病人情緒處于極度興奮狀態(tài)，屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽郁火所致。

癲語表現(xiàn)為語無倫次，自言自語或默默不語，哭笑無常，精神恍惚，不欲見人。主要見于癲證，俗稱“文癡”病人精神抑郁不振，屬陰證。多因痰濁郁閉或心脾兩虛所致。

（2）獨語與錯語

獨語和錯語是患者在神志清醒，意識思維遲鈍時出現(xiàn)的語言異常，以老年人或久病之人多見，為心之氣血虧虛，心神失養(yǎng)，思維遲鈍所致，多見于虛證患者。

獨語表現(xiàn)為獨自說話，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人便止。多因心之氣血不足，心神失養(yǎng)，或因痰濁內(nèi)盛，上蒙心竅，神明被擾所致。

錯語表現(xiàn)為語言顛倒錯亂，或言后自知說錯，不能自主，又稱為“語言顛倒”，“語言錯亂”。多因肝郁氣滯，痰濁內(nèi)阻，心脾兩虛所致。

（3）譫語與鄭聲

譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時，出現(xiàn)的語言異常，為病情垂危，失神狀態(tài)的表現(xiàn)。譫語多因邪氣太盛，擾動心神所致，而鄭聲多是正氣大傷，心神失養(yǎng)所致。

譫語表現(xiàn)為神志不清，胡言亂語，聲高有力，往往伴有身熱煩躁等，多屬實證、熱證。尤以急性外感熱病多見。

鄭聲表現(xiàn)為神志昏沉，語言重復(fù)，低微無力，時斷時續(xù)。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。

3。呼吸異常與咳嗽

呼吸異常與咳嗽是肺病常見的癥狀。肺主呼吸，肺功能正常則呼吸均勻，不出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀。當外邪侵襲或其它臟腑病變影響于肺，就會使肺氣不利而出現(xiàn)呼吸異常和咳嗽。

（1）呼吸異常主要表現(xiàn)為喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現(xiàn)象。

①喘，又稱“氣喘”，是指呼吸急促困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，端坐呼吸，不能平臥的現(xiàn)象。可見于多種急慢性肺臟疾病。

喘在臨床辨證時，要首先區(qū)分虛實。實喘的特點是發(fā)病急驟，呼吸困難，聲高息涌氣粗，唯以呼出為快，甚則仰首目突，脈數(shù)有力，多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點是發(fā)病緩慢，呼吸短促，似不相接續(xù)，但得引一長息為快，活動后喘促更甚，氣怯聲低，形體虛弱，倦怠乏力，脈微弱，多因肺之氣陰兩虛，或腎不納氣所致。

②哮，是以呼吸急促，喉中痰嗚如哨為特征。多反復(fù)發(fā)作，不易痊愈。往往在季節(jié)轉(zhuǎn)換、氣候變動突然時復(fù)發(fā)，哮證要注意區(qū)別寒熱。

寒哮：又稱“冷哮”，多在冬春季節(jié)，遇冷而作。因陽虛痰飲內(nèi)停，或寒飲阻肺所致。

熱哮，則常在夏秋季節(jié)，氣候燥熱時發(fā)作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。

③上氣是以呼吸氣急，呼多吸少為特點，可兼有氣息短促，面目浮腫，為肺氣不利，氣逆于喉間所致。有虛證和實證之分。實證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。

④短氣是以呼吸短促，不相接續(xù)為特點，其癥似虛喘而不抬肩，似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外，若胸中停飲也可見短氣，為水飲阻滯胸中氣機，肺氣不利而致。

⑤少氣是以呼吸微弱，語聲低微無力為特點。患者多伴有倦怠懶言，面色不華，于談話時自覺氣不足以言，常深吸一口氣后再繼續(xù)說話，為全身陽氣不足之象。

⑥氣粗、氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱，氣息粗糙多屬實證，為外感六淫之邪或痰濁內(nèi)盛，氣機不利所致；氣息微弱多屬虛證，為肺腎氣虛所致。

（2）咳嗽是肺病中最常見的癥狀，是肺失肅降，肺氣上逆的表現(xiàn)。“咳”是指有聲無痰；“嗽”是指有痰無聲，“咳嗽”為有聲有痰。現(xiàn)在；臨床上并不區(qū)分，統(tǒng)稱為“咳嗽”。咳嗽一癥，首當鑒別外感內(nèi)傷。一般說來，外感咳嗽，起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證；內(nèi)傷咳嗽，起病緩慢，病程較長或反復(fù)發(fā)作，以虛證居多，咳嗽之辨證，要注意咳聲的特點，如咳聲緊悶，多屬寒濕，咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者，常為熱為燥；夜甚晝輕者，多為肺腎陰虧。若無力作咳，咳聲低微者，多屬肺氣虛。此外，對咳嗽的診斷，還須參考痰的色、量等不同表現(xiàn)和兼見癥狀以鑒別寒熱虛實。

臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。

頓咳又稱為“百日咳”，其特點是咳嗽陣作，咳聲連續(xù)，是痙攣性發(fā)作，咳劇氣逆則涕淚俱出，甚至嘔吐，陣咳后伴有怪叫，其聲如“鷺鷥鳴”。頓咳以五歲以下的小兒多見，多發(fā)于冬春季節(jié)，其病程較長，不易速愈。多因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)。郁而化熱，阻遏氣道所致。一般地說，初病多屬實，久病多屬虛，痰多為實，痰少為虛，咳劇有力為實，咳緩聲怯為虛。實證頓咳多因風(fēng)寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠，干咳陣作，為疫毒內(nèi)傳，里熱熾盛而成。

4。嘔吐噯氣與呃逆

嘔吐、噯氣與呃逆均屬胃氣上逆所致，因病邪影響的部位不同，而見嘔吐、噯氣與呃逆等不同表現(xiàn)。

（1）嘔吐：又可分嘔吐、干嘔。有聲有物稱為嘔；有物無聲稱為吐，如吐酸水、吐苦水等；干嘔是指欲吐而無物有聲，或僅嘔出少量涎沫。臨床統(tǒng)稱為嘔吐。

由于導(dǎo)致胃氣上逆的原因不同，故嘔吐的聲響形態(tài)亦有區(qū)別，從而可辨病證的寒、熱、虛、實。如吐勢徐緩，聲音微弱者，多屬虛寒嘔吐；而吐勢較急，聲音響亮者，多為實熱嘔吐。虛證嘔吐多因脾胃陽虛和胃陰不足所致。實證嘔吐多是邪氣犯胃、濁氣上逆所致。多見于食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內(nèi)阻、肝氣犯胃等證。

（2）噯氣：俗稱“打飽嗝”，是氣從胃中上逆出咽喉時發(fā)出的聲音。飽食之后，偶有噯氣不屬病態(tài)。噯氣亦當分虛實。虛證噯氣，其聲多低弱無力。多因脾胃虛弱所致。實證噯氣，其聲多高亢有力，噯后腹?jié)M得減。多為食滯胃脘，肝氣犯胃、寒邪客胃而致。

（3）呃逆：俗稱“打咯忒”。是胃氣上逆，從咽部沖出，發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，為胃氣上迸，橫膈拘攣所致。呃逆臨床需分虛、實、寒、熱。一般呃聲高亢，音響有力的多屬實、屬熱；呃聲低沉，氣弱無力的多屬虛、屬寒。實證往往發(fā)病較急，多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致。虛證多因脾腎陽衰或胃陰不足所致。正常人在剛進食后，或遇風(fēng)寒，或進食過快均可見呃逆，往往是暫時的，大多能自愈。

5。嘆息：又稱“太息”是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓后胸中略舒的一種表現(xiàn)。是因氣機不暢所致。以肝郁和氣虛多見。

二、嗅氣味

嗅氣味，主要是嗅患者病體、排出物、病室等的異常氣味。以了解病情，判斷疾病的寒熱虛實。

（－）病體氣味

1。口臭：是指患者張口時，口中發(fā)出臭穢之氣。多見于口腔本身的病變或胃腸有熱之人。

口腔疾病致口臭的，可見于牙疳、齲齒或口腔不潔等。胃腸有熱致口臭的，多見胃火上炎，宿食內(nèi)停或脾胃濕熱之證。

2。汗氣：因引起出汗的原因不同，汗液的氣味也不同。外感六淫邪氣，如風(fēng)邪襲表，或衛(wèi)陽不足，肌表不固，汗出多無氣味。氣分實熱壅盛，或久病陰虛火旺之人，汗出量多而有酸腐之氣。痹證若風(fēng)濕之邪久羈肌表化熱，也可汗出色黃而帶有特殊的臭氣。陰水患者若出汗伴有“尿臊氣”則是病情轉(zhuǎn)危的險候。

3。鼻臭：是指鼻腔呼氣時有臭穢氣味。其因有三：一是鼻涕如鼻流黃濁粘稠腥臭之涕、纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，是鼻淵。二是鼻部潰爛，如梅毒、癘風(fēng)或癌腫可致鼻部潰爛，而產(chǎn)生臭穢之氣。三是內(nèi)臟病變，如鼻呼出之氣帶有“爛蘋果味”，是消渴病之重癥。若呼氣帶有“尿臊氣”，則多見于陰水患者，病情垂危的險癥。

4。身臭：身體有瘡瘍潰爛流膿水或有狐臭，漏液等均可致身臭。

（二）排出物氣味

排出物的氣味，患者也能自覺。因此，對于排出物如痰涎、大小便。婦人經(jīng)帶等的異常氣味，通過問診，可以得知。一般而言，濕熱或熱邪致病，其排出物多混濁而有臭穢，難聞的氣味；寒邪或寒濕邪氣致病，其排出物多清稀而無特殊氣味。

嘔吐物氣味臭穢，多因胃熱熾盛。若嘔吐物氣味酸腐，呈完谷不化之狀，則為宿食內(nèi)停。

嘔吐物腥臭，挾有膿血，可見于胃癰。若嘔吐物為清稀痰涎，無臭氣或腥氣為脾胃有寒。

噯氣酸腐，多因胃脘熱盛或宿食停滯于胃而化熱。噯氣無臭多因肝氣犯胃或寒邪客胃所致。

小便臊臭，其色黃混濁，屬實熱證。若小便清長，微有腥臊或無特殊氣味，屬虛證、寒證。

大便惡臭，黃色稀便或赤白膿血，為大腸濕熱內(nèi)盛。小兒大便酸臭，伴有不消化食物，為食積內(nèi)停。大便溏瀉，其氣腥者為脾胃虛寒。

矢氣敗卵味，多因暴飲暴食，食滯中焦或腸中有宿屎內(nèi)停所致。矢氣連連，聲響不臭，多屬肝郁氣滯，腑氣不暢。月經(jīng)或產(chǎn)后惡露臭穢，因熱邪侵襲胞宮。帶下氣臭穢，色黃，為濕熱下注。帶下氣腥，色白，為寒濕下注。

（三）病室氣味

病室的氣味由病體本身及其排出物等發(fā)出。瘟疫病開始即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重的充滿一室。室內(nèi)有血腥味，多是失血證。室內(nèi)有腐臭氣味，多有濁腐瘡瘍。室內(nèi)有尸臭氣味，是臟腑敗壞。室內(nèi)有尿臊氣，多見于水腫病晚期。室內(nèi)有爛蘋果氣味，多見于消渴病。