【鑒別診斷】

1．黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主癥，主要病機(jī)為濕濁阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，起病有急緩，病程有長(zhǎng)短，黃疸色澤有明暗，以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特征，中晚期可伴有黃疽，此時(shí)，黃疸僅視為一個(gè)癥狀而不是獨(dú)立的病種，以扶正（補(bǔ)益氣血）祛邪（疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結(jié)等）、標(biāo)本兼顧為治療原則，并需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療。此外，結(jié)合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測(cè)定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甲胎球蛋白、肝區(qū)B超，Cr掃描等以明確診斷。

2．脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，其病機(jī)關(guān)鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛，但只是一個(gè)癥狀，且以右脅為主，常伴有堅(jiān)硬、增大之腫塊，納差乏力，形體明顯消瘦，病證危重。可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以鑒別。

3．鼓脹肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露的癥狀而為鼓脹，屬于鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹，病情危重，預(yù)后不良，在鼓脹辨證論治的基礎(chǔ)上，需結(jié)合中西醫(yī)抗肝癌治療。可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，協(xié)助治療。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

肝癌發(fā)病后，病情進(jìn)展迅速，病情重。因此要全面掌握辨證要點(diǎn)。

1．辨虛實(shí)患者本虛標(biāo)實(shí)極為明顯，本虛表現(xiàn)為乏力倦怠，形體逐漸消瘦，面色萎黃，氣短懶言等；而右脅部有堅(jiān)硬腫塊而拒按，甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。

2．辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治療原則

針對(duì)肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)的虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)肝主疏泄之功能，則氣血運(yùn)行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。治標(biāo)之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結(jié)等法，尤其重視疏肝理氣的合理運(yùn)用；治本之法常用健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)陰液等法。要注意結(jié)合病程、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”，“攻”與“補(bǔ)”的關(guān)系，攻補(bǔ)適宜，治實(shí)勿忘其虛，補(bǔ)虛勿忘其實(shí)。還當(dāng)注意攻伐之藥不宜太過(guò)，否則雖可圖一時(shí)之快，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛，加重病情。在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)選加具有一定抗肝癌作用的中草藥，以加強(qiáng)治療的針對(duì)性。

分證論治

·肝氣郁結(jié)

癥狀：右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時(shí)有腹瀉，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝健脾，活血化瘀。

方藥：柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現(xiàn)脅下腫塊者，加莪術(shù)、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。納呆食少者，加黨參、白術(shù)、薏苡仁、神曲等開胃健脾。

·氣滯血瘀

癥狀：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，或同時(shí)見左脅下腫塊，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。

治法：行氣活血，化瘀消積。

方藥：復(fù)元活血湯。

方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀；天花粉“消撲損瘀血”；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；柴胡行氣疏肝；穿山甲疏通肝絡(luò)；甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術(shù)、延胡索、郁金、水蛭、廑蟲等以增強(qiáng)活血定痛，化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸，以消癥化積。

若轉(zhuǎn)為鼓脹之腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露者，加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲，或改用調(diào)營(yíng)飲活血化瘀，行氣利水。

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