【鑒別診斷】

1．虛火喉痹郁病中的梅核氣應(yīng)注意和虛火喉痹相鑒別。梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

2．噎膈梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點如上所述，噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

3．癲病郁病中的臟躁一證，需與癲病相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，發(fā)作時癥狀輕重常受暗示影響，在不發(fā)作時可如常人。而癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨明受病臟腑與六郁的關(guān)系郁病的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁病以氣郁為主要病變，但在治療時應(yīng)辨清楚六郁，一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證證型則與心的關(guān)系最為密切。

2．辨別證候虛實六郁病變，即氣郁、血郁、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。

治療原則

理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有?”對于實證，首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之，或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對于虛實夾雜者，則又當(dāng)視虛實的偏重而虛實兼顧。

郁病一般病程較長，用藥不宜峻猛。在實證的治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應(yīng)注意補益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。正如《臨證指南醫(yī)案·郁》指出，治療郁證“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不揠苗助長”。

除藥物治療外，精神治療對郁病有極為重要的作用。解除致病原因，使病人正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，可以促進郁病好轉(zhuǎn)、痊愈。

分證論治

·肝氣郁結(jié)

癥狀：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

方藥：柴胡疏肝散。

本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣

暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。

脅肋脹滿疼痛較甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯。肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕，溫經(jīng)止痛。兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點、瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。·．

·氣郁化火

癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。，

方藥：丹梔逍遙散。

該方以逍遙散疏肝調(diào)脾，加人丹皮、梔子清肝瀉火。

熱勢較甚，口苦、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑。肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔。肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。

·血行郁滯

癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，理氣解郁。

方藥：血府逐瘀湯。

本方由四逆散合桃紅四物湯加味而成。四逆散疏肝解郁，桃紅四物湯活血化瘀而兼有養(yǎng)血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調(diào)和升降。

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