【辨證論治】

辨證要點

1．辨明淋證類別由于每種淋證都有不同的病機，其演變規律和治法也不盡相同，在此需要辨明淋證類別。辨識的要點是每種淋證的各自特征。起病急，癥見發熱，小便熱赤，尿時熱痛，小便頻急癥狀明顯，每日小便可達數十次，每次尿量少者為熱淋；小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于輸尿管或腎盂中，常致腰腹絞痛難忍者為石淋；小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡者為氣淋；尿中帶血或夾有血塊，并有尿路疼痛者為血淋；淋證而見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋；久淋，小便淋瀝不已，時作時止，遇勞即發者為勞淋。

2．辨虛實在區別各種不同淋證的基礎上，還需辨識證候的虛實。一般而言，初起或在急性發作階段，因膀胱濕熱、砂石結聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足，脾氣虛弱之證，遇勞即發者，多屬虛證。氣淋、血淋、膏淋皆有虛、實及虛實并見之證，石淋日久，傷及正氣，陰血虧耗，亦可表現為正虛邪實并見之證。

3．辨標本緩急各種淋證之間可以相互轉化，也可以同時并存，所以辨證上應區別標本緩急。一般是本著正氣為本，邪氣為標；病因為本，證候為標；舊病為本，新病為標等標本關系進行分析判斷。以勞淋轉為熱淋為例，從邪與正的關系看，勞淋正虛是本，熱淋邪實為標；從病因與證候的關系看，熱淋的濕熱蘊結膀胱為本，而熱淋的證候為標，根據急則治標，緩則治本的原則，當以治熱淋為急務，從而確立清熱通淋利尿的治法，先用相應的方藥，待濕熱漸清，轉以扶正為主。同樣在石淋并發熱淋時，則新病熱淋為標，舊病石淋為本，如尿道無阻塞等緊急病情，應先治熱淋，后治石淋，治愈熱淋后，再治石淋。

治療原則

實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血；有砂石結聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。所以徐靈胎評《臨證指南醫案·淋濁》時指出：“治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補。”

淋證的治法，聲有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“淋家不可發汗”，《丹溪心法·淋》說：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有惡寒發熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發，或淋家新感外邪，癥見惡寒發熱，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可適當配合辛涼解表之劑。因淋證為膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，故應避免辛溫之品。至于淋證忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣，補腎固澀等法治之，不屬忌補范圍。

分證論治

·熱淋

癥狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：八正散。

本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實以通腑泄熱；若腹滿便溏，則去大黃；若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養陰清熱；若小腹脹滿，加烏藥、川棟子行氣止痛；若熱毒彌漫三焦，人營人血，又當急則治標，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒；若頭身疼痛，惡寒發熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。

·石淋

癥狀：尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數。

治法：清熱利尿，通淋排石。

方藥：石韋散。

方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石。可加金錢草、海金沙、雞內金等以加強排石消堅的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛；若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節以涼血止血；尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有發熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實并見，當標本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯；陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散；腎陽不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。

·氣淋

癥狀：實證表現為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質淡，脈虛細無力。

治法：實證宜利氣疏導，虛證宜補中益氣。

方藥：實證用沉香散，虛證用補中益氣湯。

沉香散中沉香、橘皮利氣，當歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣；日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補中益氣湯補中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。若小便澀痛，服補益藥后，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕；若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養血，脾腎雙補。

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