【辨證論治】

辨證要點

辨陽水和陰水陽水：多因感受風邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導致肺失宣降通調，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發生，或由陽水轉化而來，病程較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。

辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質區別，但應注意，陽水和陰水之間在一定條件下，亦可互相轉化，需用動態的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉為陰水；反之，若陰水復感外邪，肺失宣降，，脾失健運，腫勢劇增，又可表現為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

治療原則

水腫的治療，《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內經》之意，在《金匱要略，水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”辨證地運用了發汗、利小便的兩大治法，對；后世產生了深遠的影響，一直沿用至今。根據上述所論，水腫的治療原則應分陰陽而治，陽水主要治以發汗、利小便、宜肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。虛實并見者，則攻補兼施。

分證論治

『陽水』

·風水泛濫

癥狀：浮腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫，眼合不能開，來勢迅速，多有惡寒發熱，肢節酸痛，小便短少等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者，兼惡寒無汗，頭痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚，此型亦可見沉脈。

治法：疏風清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術湯。

方用麻黃宣散肺氣，發汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、澤瀉，以助宣肺利小便消腫之功。若屬風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清熱利咽，解毒散結，涼血止血；若風寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風，以助麻黃辛溫解表之力；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；若見汗出惡風，為衛氣已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛解表；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬型論治。

鮮浮萍草，數量不拘，煎水洗浴。用于急性腎炎初期，全身浮腫，頭面尤劇者。以汗出為佳，汗出后宜避風寒，切勿受涼。

·濕毒浸淫

癥狀：身發瘡痍，甚則潰爛，或咽喉紅腫，或乳蛾腫大疼痛，繼則眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。

治法：宜肺解毒，利尿消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。·

前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結，赤小豆利水消腫；后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。

若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛糜爛而分泌物多者，加苦參、土茯苓、黃柏；若風盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

·水濕浸漬

癥狀：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病較緩，病程較長。

治法：健脾化濕，通陽利水。

方藥：胃苓湯合五皮飲。

前方以白術、茯苓健脾化濕，蒼術、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水；后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕，行氣利水。若上半身腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。

·濕熱壅盛

癥狀：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干結，舌紅，苔黃膩，脈滑數或沉數。

治法：分利濕熱。

方藥：疏鑿飲子。

方中羌活、秦艽疏風解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜協同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使濕熱之邪得以清利，則腫熱自消。若腹滿不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡，可酌加涼血止血之品，如大小薊、白茅根等；若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得平臥，脈弦有力，系胸中有水，可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通，以瀉肺行水，上下分消；若濕熱久羈，化燥傷陰，癥見口燥咽干、大便干結，可用豬苓湯以滋陰利水。

至于攻逐，原為治療陽水的一種方法，即《內經》“去菀陳壟”之意。但應慎用，只宜于水勢壅盛，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干結，畏食，脈沉有力，正氣尚旺，他法無效的患者。此時應抓住時機，急則治其標，用攻逐之法以直奪其水勢，使水邪速從大小便而去，可選用十棗湯。俟水退后，再議調補，以善其后。

黑白丑各65g，紅糖125g，老姜500g，大棗60g，研極細末或搗爛泛丸，每日3次，分3天服完。對于腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。

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