吳偉霞　廣東省中醫(yī)院

　《四診心法要訣》主要介紹望、聞、問、切四種診斷方法，盡管內(nèi)容簡要，但涵義深刻，尤其望診，在兒科診斷中意義極大。現(xiàn)取其在兒科中的應(yīng)用，以簡述之。

　　“色生于臟，各命其部。神藏于心，外候在目。光晦神短，了了神足。單失久病，雙失即故。”

　　注曰：此以色合二目之神，診病生死之法也。32個(gè)字，道出了權(quán)衡病情輕重的要領(lǐng)，觀神色，這對(duì)一名兒科醫(yī)生來說何其重要！

　　兒科難，難就在診斷上。緣于嬰兒神識(shí)未發(fā)，口不能言，兒童雖能言語，但語之不詳，言不達(dá)意，語不足信，往往需家長代訴，故問診缺乏可靠性及確切性。小兒就診時(shí)常恐懼啼哭、吵鬧不安，致使脈象氣息紊亂，脈診不可施；聞診又有一定的局限性，所有這些都給診斷造成了許多困難。緣“有諸于內(nèi)形諸于外”、“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，故而望診（包括望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋）所受的干擾因素較少，相對(duì)來說比較可靠，被歷代兒科醫(yī)家列為四診之首，正如明代萬全《片玉心書·指南賦》云：“小兒方術(shù)，號(hào)曰啞科。口不能言，脈無可施，惟形色以為憑。” 

　　小兒患病后容易發(fā)生轉(zhuǎn)化，傳變迅速，變化多端，表現(xiàn)出“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特點(diǎn)，在短瞬間出現(xiàn)神昏、抽搐等危急證候，故權(quán)衡患兒病情的輕重，亦即觀神色，至關(guān)重要。凡神志清楚，雙目有神，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏者，為氣血調(diào)和，神氣充沛的表現(xiàn)，雖有病亦輕而易治；若精神萎靡或神昏，雙目無神，面色晦暗，呼吸喘促或氣微，反應(yīng)呆鈍者，為病情危重之候。 

　　“形有強(qiáng)弱，肉有脆堅(jiān)，強(qiáng)者難犯，弱者易干，肥食少痰，最怕如綿。瘦食多火，著骨難全。”

　　注曰：此明形肉生死之診法也。此句指出了醫(yī)生固然要認(rèn)識(shí)每個(gè)疾病的現(xiàn)證，善于分析病情的變化，還必須從患者外形上辨別出體質(zhì)的強(qiáng)弱，如見筋骨堅(jiān)強(qiáng)，能食而肌肉豐肥結(jié)實(shí)者，屬于體強(qiáng)少病，即使生病，亦較易痊愈，古人稱之謂“壽相”；食少而肥者，非強(qiáng)也，乃為多痰之體；如見筋骨薄弱，食少而形體瘦弱者，屬于體弱多病，古人稱之謂“夭相”；食多而瘦者，非弱也，乃為多火之體也；肥人按之如綿絮者，謂之無氣，瘦人肉干著骨，謂之消瘦，均主死矣。

　　小兒有其自身的生理病理特點(diǎn)，并不是成人簡單的縮影，如“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”、“臟臟柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”、“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛……心常有余而肺常不足”、“稚陽未充，稚陰未長”等均指出小兒所特有的體質(zhì)特點(diǎn)。不同體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有不同的影響，對(duì)藥物的耐受能力也不同。《景岳全書·小兒則》有“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈。”清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·解兒難》又言：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷”，指出小兒治療用藥應(yīng)根據(jù)體質(zhì)、年齡、病情等不同情況區(qū)別對(duì)待，用藥得當(dāng)、及時(shí)，往往收效甚速；若用藥不及時(shí)、準(zhǔn)確，易變生它證；若用藥不審慎，藥量過大，沒有中病即止，則易損傷臟腑。故通過察形體而辨別小兒體質(zhì)的強(qiáng)弱，對(duì)小兒疾病治療用藥有著極其重要的意義。

　　“望以觀色，問以測情。召醫(yī)至榻，不盼不驚，或告之痛，并無苦容，色脈皆和，詐病欺蒙。”

　　注曰：此以色合問，診病真?zhèn)沃ㄒ病Ｍ豢梢灾≈帲菃柌蛔阋詼y病之情也。……若病者或告之痛，醫(yī)視其面并無痛苦容狀，……此乃詐病欺蒙醫(yī)士也。指段指出四診合參，以辨別病癥的真假有無。

　　“小兒無詐病”，但具體問到哪兒不舒服，又表達(dá)不清，這種情況在臨床上很常見，這時(shí)我們必需結(jié)合望診以辨別之。以腹痛為例，對(duì)于合作患兒，一邊以手按壓患兒腹部，一邊觀察其面部表情，若有腹脹、腹壁緊張感等，同時(shí)患兒呈現(xiàn)痛苦狀，甚至以手格拒者，則示腹中確有病灶，如膽囊炎、闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻等；若腹軟，雖患兒告知全腹均有痛感，但按壓時(shí)均無痛苦面容，亦不可作實(shí)或真有疼痛，但病情相對(duì)較輕。

　　綜上所述，兒科的診斷，以望診為主，通過觀神色以權(quán)衡病情輕重，察形體而辨別體質(zhì)強(qiáng)弱，四診合參以辨病癥真假有無。