【關(guān)鍵詞】  病因病機

　   【摘要】  腦卒中是危急重癥，為腦血管意外所引起，中醫(yī)學稱之為中風、偏癱、暴厥、薄厥等等，臨床極為常見。正確認識本病的病因病機，對提高預防和治療效果是大有裨益的。本文從四個不同歷史時期腦血管意外疾病的認識進行了歸納，認為唐漢以前，認識中風以外邪入中為主，對中風認識處于朦朧階段；宋金元時期，以內(nèi)虛邪實為基礎(chǔ)，開始重視病因的研究，是正確認識該病的轉(zhuǎn)折階段；明清時期，以張景岳為代表，否定外風之說，認為是“內(nèi)傷積損，頹敗而然”，是對本病認識的漸趨成熟階段；當今借助科技的發(fā)展，對血和血管進行直觀研究，病因雖尚未完全明確，但認為本病與基因、血液粘度、血液流速、血管變性等多因素復雜影響相關(guān)，是對本病認識的日益清晰階段。

    【關(guān)鍵詞】  中風；病因病機；理論探討

    中風屬危急重癥，臨床極為常見，按傳統(tǒng)認識，有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，亦即真中和類中之分。真中風往往是脈絡(luò)空虛，風邪入中，脈絡(luò)閉阻而昏仆、半身不遂等癥；類中風多是真陰虧損，陰不涵陽，陽失潛斂，變化騰越，帶動氣血上逆，挾痰挾火，流竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅而成。自《內(nèi)經(jīng)》以下，歷代醫(yī)家處在不同的環(huán)境，依其各自的所見，對中風的病因和治法均有探討和發(fā)揮，但意見頗不一致。

　　1  唐漢以前，中風多是混稱

　　將偏枯作為中風的主證，如《素問・生氣通天論》：“汗出偏沮，使人偏枯”，這一半身出汗，半身無汗之證由外風所傷，氣血不能暢流周身所致。再如《風論》：“風中五臟之俞，亦有臟腑之風各入其門戶，所中則偏風”，“三陰三陽發(fā)病，為偏枯痿易，四肢不舉”等。在厥證中，如暴厥、薄厥等，和腦血管意外有相似的癥狀表現(xiàn)，如《生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”，是指由精神刺激導致氣血上逆所產(chǎn)生的卒然昏厥，以今日之臨床所見看，其內(nèi)在的病理本質(zhì)多是顱內(nèi)血管破裂所致。《大奇論》氣暴逆于上而卒然仆地，不省人事的“暴厥者不知與人言”，和所描述的證候與后世所論中風的臨床表現(xiàn)也無多大差別。仲景論中風也有外感和雜病之分，外感中風體現(xiàn)在《傷寒論》六經(jīng)的各論之中。六經(jīng)均有中風的辨證分型，這里不一一列舉。雜病之中風《金匱要略》設(shè)中風歷節(jié)病專篇，謂：“夫風之為病，當半身不遂，……脈微而數(shù)，中風使然”，雜病中風和腦血管意外有相同之處；唐代偉大醫(yī)學家孫思邈，在其代表作《千金翼・論雜風狀》中稱：“中風大法有四：一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹”。且評述了四癥因風所傷部位不同，而臨床癥狀不一，認為“諸急卒病，多是風”，擴大了對中風病類型的思考范圍。綜上可見，唐以前中醫(yī)文獻與中風相關(guān)的病癥已有偏沮、偏枯、暴厥、薄厥等，總而言之，凡突然昏倒，不省人事、或半身不遂、或四肢不舉、或口眼斜、或語言蹇澀等一類癥狀特點，以風命名，就有類中風、偏風、風痱、風懿、風痹等十余種之多，而又缺乏對不同證候的鑒別診斷內(nèi)容。可見唐漢以前，中風之論，常常是多種病癥的混稱。

　　2  宋金元時期，以內(nèi)風立論

　　金元時期，以劉完素、李杲、朱震亨三家為代表，提出了中風由內(nèi)而起，是認識中風的一大轉(zhuǎn)折。劉河間主火，他認為：中風“以熱為本，以風為標”，《河間六書・素問玄機原病式・火類》中指出：中風“由乎將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之”；東垣強調(diào)：“中風從內(nèi)生”，“正氣自虛”，《東垣十書・溯洄集・中風辯》指出：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也” ，已經(jīng)看到了這個問題的本質(zhì)因素是機體內(nèi)在的臟腑功能失調(diào)所致；丹溪認為中風由痰濕與瘀血而成，《丹溪心法・中風》中指出：“中風大率主血虛有痰……或?qū)偬摚瑨娥鲅谟覍倩鹩袩幔馓摗保M一步認識到本病的復雜性。三家論中風，各自從一個全新的視角研究這一病癥，在具體觀點上各自標新立異，但總以內(nèi)因氣虛及濕痰、瘀血為患而立論基礎(chǔ)，這是大有異于前人的。從此中風就有了外風和內(nèi)風之分，從而拓展了認識中風的視野。然而，有關(guān)中風討論的范圍越廣，歧義自然也就越多，多歧亡羊，不同觀點的雜然并存，一方面反而容易使后之學者變得蒙昧不清，無所適從，另一方面，也為后世研究提供了新的思路。而這一時期最大的貢獻就在于把對中風的認識從漢唐混沌不清的狀態(tài)中逐漸理出了一個頭緒來，這就是中風并不是由自然界六淫邪氣之一的外風所引起，而是一個復雜的體內(nèi)病理演變結(jié)果，雖然由于時代的局限，醫(yī)家們還無法精確把握其腦血管意外的病理本質(zhì)，但能僅以實踐觀察為依據(jù)，把病理認識發(fā)展到這一高度來，已經(jīng)是十分難能可貴了，這就為后世進一步正確認識本病奠定了一個較之此前任何時期都更高的新起點。

　　3  明清時期，中風非風說形成

　　有了金元時期在認識上的正確引導，明清時期，對本病的認識就更加深刻了。明・王安道從病因?qū)W角度，將中風歸類，提出“真中”和“類中”，他在《醫(yī)經(jīng)溯洄集・中風辯》說：“殊不知因于風者，真中風也，因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也。”類中風的卒倒、昏迷、半身不遂，或口眼歪斜，或語言障礙為其現(xiàn)癥。其中又有中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟之分，中絡(luò)最輕，中臟最重，也包括了腦實質(zhì)和周圍神經(jīng)損害的一類病癥。真中風除有類中風的癥狀外，初起即有發(fā)熱惡風寒等外證表現(xiàn)。但發(fā)熱也常是腦血管疾病本身的癥狀之一，類中風也有暫時的知覺喪失，醒后并無半身不遂或口眼斜等癥，如氣厥、食厥、血厥一類的疾病。故此說的鑒別意義并不大。有鑒于此，補后世譽為“醫(yī)中柱石”的明代著名醫(yī)家張景岳，通過對前人成果的深入研究和臨床的精細觀察，肯定了金元三家內(nèi)傷之說，提出卒倒，昏憒皆由“內(nèi)傷積損”的論點，倡導“非風”之說。他在《景岳全書・非風》中說：“非風一證，實時人所謂中風證也，此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。而古今相傳，咸以中風名之，其誤甚矣”。又“余欲易去中風二字，而擬名類風，又欲擬名屬風，然類風，屬風，仍與中字相近，恐后人不解，仍爾模糊，故單用河間、東垣之意，竟以非風名之”。在病因上，景岳強調(diào)內(nèi)虛痰火上壅，與金元三家認識是一致的。在病機學上認為是“陰虧于前，而陽損于后，陰傷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精乏不交”。為中風致病之本。張氏的這一見解。至今仍為臨床所沿用。中風不是風之論雖無今日認識腦血管意外之詳盡，卻也找到了偏癱不是風之本源，徹底廓清了唐漢以前對中風的模糊認識。

　　4  近現(xiàn)代，揭示中風病理本質(zhì)

　　科技的發(fā)展，是醫(yī)學更新認識的基礎(chǔ)，對心腦血管病的研究更深入和細微。本病的根本原因雖尚未完全清楚，但能達成共識的，其一，與基因的遺傳直接相關(guān)；其二，血液的粘滯度的改變，影響了血流變速度，血小板的聚積和血液中其他物質(zhì)的堆積，炎癥與免疫使血管內(nèi)皮粗糙，動脈粥樣硬化，管壁變厚或栓塞，才是主要原因。長期的精微物質(zhì)攝入過多，血中精微物質(zhì)壅滯，造成血氣的升化失常，血不能載氣，氣不能運血，聚而為痰為瘀，血液的改變，造成血管形質(zhì)退變，使腦的供血供氧不足，或破裂、或梗塞，進而造成腦組織變性壞死，部分中樞神經(jīng)功能喪失，形成偏癱。對突發(fā)的出血或梗塞所造成的偏癱或半身不遂這一腦血管病，當今謂之腦卒中，使兩千多年來的中風之爭，才脫離了風之名。偏癱只不過是本病的現(xiàn)象和必然，并非風邪所為。

　　5  小結(jié)

　　中醫(yī)對腦血管意外這一嚴重病癥之病因病機的認識，從秦漢以迄明清，經(jīng)歷了二千余年，宋唐之前，以風邪為患立說，內(nèi)外傷混稱，始有中風之名，本病實際上既包括現(xiàn)代周圍神經(jīng)病變，又包括腦血管意外病證。風之說，只不過是祖國醫(yī)學對腦血管意外的啟蒙認識階段；金元醫(yī)家則從正虛邪實，風從內(nèi)生立論，其中河間主火，東垣主虛，丹溪主痰與瘀，與唐宋前對本病病因病機的認識相比較，已有了長足的進步，最突出的一點就是把對病因研究的焦點由外因轉(zhuǎn)向了內(nèi)因，有力推動了對中風病病理本質(zhì)的深入探究，是認識上的一個大轉(zhuǎn)折；至明清，張景岳肯定金元三家之說，而且進一步明確指出，以卒倒昏憒為臨床表現(xiàn)特點的中風病證不是風邪所為，而是“內(nèi)傷積損，頹敗而然”，將腦血管意外的認識推向了又一個新的高點；當今，通過直觀而深入地研究腦血管病，認識日趨成熟，其復雜的發(fā)生機制雖仍未完全清楚，但基因、血粘度、炎癥與免疫使血管內(nèi)皮粗糙增生，管壁變厚，彈性降低，承受不了血的壓力而破裂，或循環(huán)緩慢阻塞脈道，造成腦卒中等認識卻是十分明確了，而且認為這與長期過食精良，血中精微物質(zhì)過多而壅滯緊密相關(guān)，這與中醫(yī)養(yǎng)生不慎，導致內(nèi)傷積損的看法頗為相近，中醫(yī)學在現(xiàn)代科技遠未誕生之前，便能通過精細的臨床觀察，深入的理論探討，逐漸從朦朧的認識迷霧中走出來，并積累大量有效的臨床治療經(jīng)驗，還是十分難能可貴的。但應(yīng)當指出的是，現(xiàn)代中醫(yī)臨床對本病的治療，有必要在今日之精確認識的指導下，重新建立更加系統(tǒng)的治療思路，開拓新的治療前景，才能推動中醫(yī)臨床不斷向前發(fā)展。

　　作者單位： 618000 四川德陽，德陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院