□ 陸為民　徐丹華    江蘇省中醫(yī)院消化科　

　　徐景藩教授從醫(yī)60余年，秉承家傳，通曉古今，學貫中西。筆者有幸?guī)煆男炖希淘\左右，獲益良多，茲將其臨床治療脾胃病臨證思辨特點總結(jié)如下。
　　辨別臟腑病位
　　上脘至下脘穴部及其周圍有自覺痛（或兼壓痛）者，病在胃。如疼痛及于脅下（一側(cè)或二側(cè)）者，兼及于肝。痛以上脘至鳩尾者，病位常在胃之上部（近賁門處）。痛以下脘為主，及于水分、神闕者，病位在胃之下部及脾。
　　辨虛實
　　（1）得食則痛緩，空腹則痛甚者為虛。進食后痛甚，空腹時痛較輕者為實證。空腹時脘痛，進食得緩，但隔不多時又復疼痛者，多屬虛實兼夾證。
　　（2）舌苔膩者，多有實邪。舌質(zhì)淡、紅而干且舌體小者，多屬虛證。
　　（3）脈象細、濡、沉為虛；弦、滑尤以關(guān)脈弦、滑者為實。
　　（4）觀藥后反應。如曾服黨參、黃芪、白術(shù)等補益脾胃藥后，脘痛緩解、胃中舒服者屬虛；反之，疼痛加重，胃脘脹而不適者屬實。
　　（5）痛時，手按得減，喜按者為虛。按之痛甚而拒按者為實。
　　氣血辨證
　　（1）氣：胃脘疼痛，常有氣滯。胃脘痛發(fā)作之時，胃氣失于和降，氣滯往往是主要病理因素。如伴有惡心、嘔吐、噯氣頻多，噯而食物反流者，為胃中氣滯而胃氣上逆。如痛及脅下，平素性躁善郁，脘痛發(fā)作與情志因素關(guān)系顯著者，則兼有肝氣郁滯。
　　如屬虛痛，一般為胃氣虛。但常兼見飲食減少，食后易脹，大便溏薄，舌質(zhì)偏淡等癥，則為脾胃氣虛。在脘痛之際，每多脾胃氣虛而兼氣滯。
　　（2）血：血出于胃，大便一般呈黑色，甚則如漆。如胃中有熱或肝火犯胃，陽絡損傷，出血量較多者，則嘔血或吐血。初吐之時，常夾未消化食物。血流入腸，亦必兼便色漆黑。出血量多者，便黑而稀薄，用水沖之，可見紅色之液。
　　頭目昏眩，面色萎黃或蒼白，口唇爪甲不榮，心悸、神倦，舌淡，脈細，是為血虛之征，大多見于胃脘痛合并出血者。少數(shù)患者，雖無出血，但由于胃脘痛經(jīng)常發(fā)作或持久不已，飲食長期減少，氣血生化之源不足，也會導致上述諸癥。但一般嚴重的血虛，甚至出現(xiàn)氣隨血脫征象者，每見于大出血時。
　　胃脘痛血瘀證，一是脘痛久發(fā)，痛位固定，刺痛或隱痛；二是舌質(zhì)紫（或舌下脈絡瘀紫）；三是大便色黑（既有出血，又有血瘀）。此外，胃脘部有癥積者，血瘀尤甚。
　　出血必然導致血虛，也常伴有血瘀。故對慢性胃脘痛病人應詳為診查。
　　辨寒熱
　　（1）寒：脾胃氣虛者，大多易生內(nèi)寒，氣虛發(fā)展至陽虛時，必有內(nèi)寒。在內(nèi)寒的基礎上，易感外寒，以致形成內(nèi)外俱寒。
　　內(nèi)寒一般表現(xiàn)為胃脘部冷痛，得溫則痛減，食糧冷則痛發(fā)作或加重，飲則喜熱。
　　外寒常見于冬春氣候寒冷，氣溫驟降之時，誘發(fā)胃痛或疼痛加重，形體覺冷。或兼頭痛、鼻塞流涕等癥。
　　不論內(nèi)寒、外寒，舌苔多現(xiàn)薄白，脈象多細。內(nèi)寒陽虛者，舌質(zhì)淡、脈沉。
　　（2）熱：一般具有燒灼感，口干，或口臭、口瘡，牙齦腫痛，進熱食則胃中燒灼感更明顯，大便干或秘結(jié)。兼有脘痛及脅，噯氣頻多，性躁善郁，脈弦小數(shù)者，屬肝胃不和，氣滯化熱（火）。舌質(zhì)紅，食少形瘦，胃陰不足者，多由陰虛生熱。如系氣滯郁熱而傷陰者，程度一般較重。
　　胃熱患者，雖具有上述癥狀，但胃脘部一般都喜溫怕寒。中宮胃腑需要一定的溫度才能腐熟水谷，脘部體表溫度降低，則有礙腐熟功能。因此，有時易被誤診為“胃寒證”。
　　辨濕、痰飲、食滯
　　（1）濕：胃中有濕，主要見舌苔白膩，伴有口粘、口甜，胸脘痞脹，不思飲食等。如兼大腹脹滿、大便溏泄者，濕濁兼及于脾。實際上，濕困之證，病位必然與脾有關(guān)，脾濕胃濕，相互兼見，不易分割。
　　（2）痰飲：胃中有痰飲，主要表現(xiàn)為胃中轆轆有聲、喜溫畏寒，或泛吐涎沫，或嘔吐清水，頭眩。常兼見于部分脾胃氣虛證患者。
　　（3）食滯：飲食不當而使胃痛發(fā)作或加重，脘痞脹滿，不思飲食，胃脘按之不適，重者出現(xiàn)舌苔垢膩。
　　腹部切診
　　胃脘部疼痛，腹部切診甚為重要，四診合參，以確定其病位、病機和病性。據(jù)徐老經(jīng)驗，主要有下列幾點：
　　（1）上脘至下脘部具有壓痛者，為典型的胃脘痛。
　　（2）上脘（或至鳩尾）壓痛，以氣滯為主，大多數(shù)屬于實證為主。中脘附近壓痛，有虛有實。下脘壓痛固定局限，每以血瘀為多。
　　（3）胃中有食滯，上中下脘均可有壓痛。
　　（4）中脘與右梁門壓痛，以中虛氣滯占多。
　　（5）自訴胃痛，按上腹無明顯痛點者，以肝胃不和為多，病情一般較輕淺。按診時訴不適，有脹滿之感而無壓痛者，以濕阻氣滯為多。
　　（6）胃脘各部輕度壓痛，在右脅下亦有壓痛，以氣滯而與肝（膽）有關(guān)，肝（膽）胃同病。胃脘無壓痛，惟有右脅下、不容等部有壓痛，病位主要在肝（膽）。
　　（7）以兩手中指在兩側(cè)梁門、天樞外側(cè)交互用力按擊腹部，隨按隨起，側(cè)耳聞得內(nèi)有轆轆聲響者，常為胃中有痰飲。嚴重者應考慮幽門有血瘀停阻。