□ 李燦東  張喜奎  福建中醫(yī)學(xué)院

　　只有當證具備病因、病性、病位、正邪關(guān)系及病勢等特點，并達到一定的度時，才稱之為證。但是，證的形成是一個過程，（當然證也有輕重緩急之分）在證形成之前存在著某種病理變化或趨勢，在證形成之后有一部分患者臨床表現(xiàn)不明顯，有證無候。
　　前證  前證是指生命活動過程中，在各種致病因素作用下或者由于功能失調(diào)，機體出現(xiàn)某種病理變化或趨勢，但尚未構(gòu)成真正意義的證，是證的前兆，有時亦稱之為“病理”。前證具有以下特點：
　　1．在病因上有明顯性，即“伏氣”  其來源大體有三，一是外感而起，所謂“冬傷于寒，春必病溫。春傷于風，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽。”外感之邪，有即病者，有不即病者。其不即病者，形成“前證”，正如《傷寒論·傷寒例》所說：“中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　！倍切皬膬?nèi)生，如其人素食辛辣厚味，或久居濕地等，與個人生活習性及生活環(huán)境密切相關(guān)，這些對人體不利因素，雖暫時未致人以“病”，但邪已著體。三是邪來自于已病之臟（經(jīng)），邪已著體，病已形成，病邪存在于某一臟腑經(jīng)絡(luò)，而有向未病之臟腑傳送之可能，如“見肝之病，知肝傳脾”。
　　2．在病位上有趨向性  外感不外風寒暑濕燥火，其感人后，多從皮膚而入，最易留滯人體“肌膚”，蓄勢待發(fā)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“嗜欲不同，各有所通。”意即各種致病因子對人體的損害，均有一定趨向性，或曰易感性，從五行而論，風易侵肝，寒易傷腎，燥易傷肺，濕易侵脾，火易入心，暑易害心包等。就內(nèi)傷而言，亦有明顯的趨向性，如多食酸，易犯肝，多食辛，易傷肺，多食咸，易傷腎及七情所傷，各應(yīng)其臟等等，雖無一定病位，但有易感之趨勢。
　　3．在病性上有隨體而化性  致病因子雖有一定的寒熱屬性，但其在病性表現(xiàn)上，卻隨體而化性，如病入少陰，常因其人素體陰虛、陽虛之異，而有熱化、寒化之別等。
　　4．在邪正斗爭上有對峙性  病邪侵犯人體，但機體正氣尚強，一方面能抵御病邪，阻滯其對機體的損害，使其不能發(fā)病，另一方面，正氣尚不足以抗邪外出，二者形成了對峙局面。
　　5．在發(fā)病上有移時性  此類患者，雖邪已著體，但并不即時發(fā)病，而是深伏于內(nèi)，待機體正氣不足，或復(fù)感他邪、或病經(jīng)誤治后而發(fā)。
　　前證具有一定的病理變化趨勢以及相應(yīng)的癥狀，但由于辨證的依據(jù)不足，而證的診斷不能確立。對照今日疾病，如乙肝病毒攜帶者、傳染病的前驅(qū)期及紅斑狼瘡有并發(fā)腎臟疾病可能等。前證的轉(zhuǎn)歸有二種，在轉(zhuǎn)歸上有惡化、向愈的雙重性。一是正氣不足，或復(fù)罹他邪，或病經(jīng)誤治等，這種病理趨勢進一步發(fā)展而形成證。二是經(jīng)過恰當調(diào)理，正氣恢復(fù)，致病因素解除或功能失調(diào)恢復(fù)而消失。
　　事實上，臨床上證候的傳變結(jié)果包含了已然證或前證，如“見肝之病，知肝傳脾”，這里的脾可能是未病，可能是前證，也可能是已然證。必須明確的是：
　　（1）前證與亞健康不同：從某種意義是說，前證與亞健康都是界于病與不病之間的第三狀態(tài)，但是，亞健康乃對病而言，又稱為慢性疲勞綜合征，前證對證而言，是特定的病理變化或趨勢；從證候?qū)W的角度，亞健康往往沒有特異性，而前證有特異性，是某一證的前期病理。如脾虛前證是脾虛證的前期病理。
　　（2）前證與未病不同：未病是未發(fā)之病，是有可能發(fā)生但未發(fā)生，所以并非病之早期亦非前證，如果通過調(diào)整或預(yù)防則使可能發(fā)者而不發(fā)，稱治未病。如果病已發(fā)則可能成為前證，也可能是已然證，這時采取的措施即當既病防變。
　　（3）長期以來，中醫(yī)臨床辨證主要依據(jù)是四診資料，由于缺乏量化標準，所以辨證的過程結(jié)論都是已然證。目前各種臨床診斷或者指導(dǎo)原則的辨證標準亦均以已然證為對象，而于前證（病理）缺乏概括方法，在某種程度上割裂了證形成過程的延續(xù)性。
　　潛證  潛證是疾病過程中，機體的病理變化已具備病因、病性、病位、正邪關(guān)系及病勢等特點，并達到一定的度，即“證已成”（已然證），但是，由于癥狀不明顯或表現(xiàn)不典型，所以，潛而不顯。潛證具有以下特點：
　　1．潛證的形成常有三端  一是證由前證發(fā)展而來，因其邪與正長期處于慢性對峙狀態(tài)，其病證形成也漸，使“候”潛而不顯，這類患者，從病形成之初，即無“候”可辨，如結(jié)石的形成、部分癌癥患者等。二是部分疾病在病變的某一階段處于緩解期，患者可毫無癥狀，如癲癇病、哮喘病等。在某一階段，人體與疾病處于相峙狀態(tài)，病機仍在，而“候”卻不顯，如《傷寒論》19條“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”等，其“喘家”平素并未發(fā)作，只有復(fù)感外邪時才“作”，而未“作”時，即為潛證。三是既病之后，治未徹底，“候”已消失，而證仍在。此類患者，臨床尤多，因傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證，多是依人有所苦為目標的，在診治之時，若病人所苦已失，多認為病證已除，而病人體內(nèi)因機仍在，必將移時復(fù)發(fā)。
　　2．具有肯定的病機  人體已經(jīng)具備明顯的病理變化，屬病變已成的“已病”狀態(tài)，具備了“證”的特征，可由前證發(fā)展而來。
　　3．臨床表現(xiàn)不明顯，即“證”已成而“候”不顯  其臨床表現(xiàn)有二：一是無“候”可辨。如結(jié)石患者、部分癌癥患者及隱匿性腎炎等等，只有在運用現(xiàn)代檢驗手段檢查時，才發(fā)現(xiàn)腎臟、膽囊有結(jié)石，或有某種癌變、及尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等等，其病理變化已非常明顯。再如《傷寒論》之蛔厥證，有“其人常自吐蛔”，實則體內(nèi)已有蛔疾，平時只是未發(fā)，依其吐蛔病史，或經(jīng)過檢驗發(fā)現(xiàn)蟲卵才能確診等。二是其“候”輕微，或被其它病證掩蓋，或為孤證不立等，易被漏診、誤診。如慢性隱匿性腎炎發(fā)展為尿毒癥者，部分患者平素多有輕微不適，自未在意，發(fā)病之后，多以“貧血”治之，合并有高血壓者，多以眩暈治之等，而忽略了內(nèi)在的潛證。
　　事實上，潛證是已然證，由于缺乏顯性的四診資料，長期以來潛證的辨證依據(jù)是疾病的發(fā)生演變規(guī)律、臨床經(jīng)驗、療效的驗證，而現(xiàn)有制定的診斷標準并不利于潛證的診斷。這是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的薄弱環(huán)節(jié)。其辨治應(yīng)充分利用現(xiàn)代檢驗手段，以延伸傳統(tǒng)四診的不足，同時還應(yīng)遵循辨病論治方法，驅(qū)邪務(wù)盡。應(yīng)注意的是：
　　（1）潛證因為臨床表現(xiàn)不明顯（有證無候）而常被忽視。由于認識手段的不足，有些疾病的早期、緩解期或恢復(fù)期，一方面由于缺乏常規(guī)的四診資料，另一方面由于忽略了環(huán)境、季節(jié)、體質(zhì)、嗜好等辨證參考依據(jù)，而被認為無癥可辨或漏診。
　　（2）潛證因為臨床表現(xiàn)較輕而被視為前證。潛證由于癥狀輕微或不明顯而被認為是輕病或僅僅是一種趨勢，這也是潛證、前證不分的主要原因。