□ 劉 鵬   山東中醫藥大學中醫文獻研究所

　　《傷寒論》第159條云：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”若只知赤石脂禹余糧湯為溫澀固脫之劑，而對利不止之成因、服理中而利益甚、利在下焦的內涵、復不止當利小便等問題不加深究，則不能展現《傷寒論》之辨證論治體系。
　　由《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”可知第159條之“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬”應是傷寒治療不當，誤用瀉下之湯藥，當處以桂枝人參湯，一者溫中散寒止利，二者解表，此條之主癥應是下利不止而非心下痞硬，醫者卻誤把心下痞硬作為主癥，認為是痞證，而據第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”處以瀉心湯，則藥證不符，利不止。
　　“醫以理中與之，利益甚”是理解的難點，大多數醫家都把“利益甚”的原因歸于其后的“理中者，理中焦”，前文已敘第159條所述病證之初為傷寒誤服瀉下之湯藥，而至下利不止，當依據第163條處以桂枝人參湯，桂枝人參湯方用桂枝四兩、炙甘草四兩、白術三兩、人參三兩、干姜三兩，而且是先煮人參、白術、干姜、炙甘草四味，后納桂枝，實際便是取理中湯以溫中散寒，納四兩桂枝，重在溫中兼以解表，因此，從這層意義上講，既然中焦虛寒一直是第159條下利證的基本病機，那么所處方藥當以理中加減，“醫以理中與之”并沒有錯，與“利益甚”也沒有直接的因果順承關系，前輩醫家并不是沒有意識到這個問題，但多死于句下，把《傷寒論》神話，而牽強解釋以自圓其說。如程應旄釋曰：“下脫上結，理中反成堵截上下二焦，無由交通，所以利益甚。”王子接釋曰：“仲景治下焦利，重用固澀者，是殆以陽明不闔，太陰獨開，下焦關閘盡撤耳。若以理中與之，從甲己化土，復用開法，非理也。”筆者認為“醫以理中與之”與“利益甚”并無因果關系，或者說，導致“利益甚”的原因是多方面的，有可能是病勢加重，理中雖切合病情但藥輕病重，無法抵擋病勢的進一步加劇，故在外在表現上依然是“利益甚”，但是我們不能因此而說處以理中是藥證不符，加重了病情。臨床上我們用藥常有“效不更方”和“不效守方”的說法。“效不更方”容易理解，“不效守方”卻是一種胸有成竹的執著，如果對病機對疾病的整個發展過程沒有明確的把握，應診之初便處以幾副試藥，一見無效，便更換其它方劑，如此怎能“不效守方”？
　　既然病情持續加重，處以理中之輩只能是杯水車薪，那應該如何施治？第159條原文的回答是“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”，柯琴在其《傷寒來蘇集》“瀉心湯證中”中曾云：“服湯藥而利不止，是病在胃，復以他藥下之，而利不止，則病在大腸矣。理中非不善，但遲一著耳。”初服瀉下之湯藥導致下利不止，病位初在胃，后繼續以藥攻下，利甚不止，病位在大腸，可見“理中者，理中焦，此利在下焦”的內涵便是隨著病情的加重，下焦的病變逐漸凸現，單純應用理中，雖切合病機，但是相對于病情病位的變化只能是“遲一著”，因此，此時的治療原則應該是在理中的基礎上再處以固大腸之脫的藥物。誠如柯琴所言：“夫甘姜參術，可以補中宮大氣之虛，而不足以固大腸膏脂之脫，故利在下焦者，概不得以理中之理收矣……凡下焦虛脫者，以二物（赤石脂、禹余糧）為本，參湯調服最效。”理中雖能溫補脾胃之陽氣，但是卻無“收”的功用，因此須在溫補脾胃的基礎上，再加上固澀大腸的藥物，如赤石脂、禹余糧，這亦是“凡下焦虛脫者，以二物為本，參湯調服最效”的內涵。清代醫家沈明宗在其《傷寒六經辨證治法》中曾講：“蓋理中湯，但理中焦脾胃之氣，此連下焦與大腸之氣不固，水谷直趨腸間，所以其利益甚。”亦是表明了理中湯僅是調理中焦脾胃之氣，而病情逐步發展后又涉及下焦與大腸（“連”表明了病位是中焦與下焦），所以治療時應該在理中湯的基礎上再加用赤石脂、禹余糧之輩，現在有的學者講屢用下藥之后病位已經由中焦虛寒轉為下焦滑脫，已無中焦之病變，應用理中湯只會加重病情導致利益甚，只處以赤石脂禹余糧湯即可，這只是對第159條的白話直譯，是不恰當的。《傷寒論》第306條“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”，桃花湯煎服法是一半入煎，一半為末沖服便是取其收澀固腸之用，由此亦可見仲景標本兼顧之法。同樣道理，“復不止者，當利其小便”，并不是說疾病進一步發展后，一概拋卻前法單純應用利小便即所以實大便之法，而是指在其前所處方的基礎上少少佐用利小便之劑。
　　綜上所述，第159條展現的是仲景治療傷寒誤下而致利的動態診療過程，其中亦有下利證與痞證的鑒別，病證之初當以桂枝人參湯加減治療，惜醫者誤以為痞證而行瀉心湯，又處以瀉下之劑，無效，病者遂就仲景診治，仲景先處以理中湯，但相對病情之發展可謂晚矣，遂思病已兼見下焦失固，故在理中的基礎上又佐以赤石脂、禹余糧加減治療。這才是合乎臨床實際的闡釋。