【關(guān)鍵詞】  妊娠, 異位；中藥療法；甲氨蝶呤; 米非司酮

　　異位妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，異位妊娠保守治療正在國(guó)內(nèi)外普遍開展。藥物保守治療可免除手術(shù)，保存輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，尤其適用于有生育要求的婦女。2003-04—2006-12，我們采用米非司酮合中藥治療早期輸卵管異位妊娠40例，并與甲氨喋呤（MTX）治療38例和單純中藥治療37例對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  全部115例均為本院婦產(chǎn)科住院患者，隨機(jī)分為3組。甲氨喋呤組38例，年齡20～43歲，平均（27.1±4.2）歲；包塊直徑（2.4±0.8）cm；人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG） 514～4 920 U/L，平均（1 553±313）U/L。米非司酮合中藥組40例，年齡19～41歲，平均（26.1±4.1）歲；包塊直徑（2.5±0.9）cm；β-HCG 488～4 873 U/L，平均（1 531±321）U/L。中藥組37例，年齡20～41歲，平均（26.7±4.4）歲；包塊直徑（2.5±0.8）cm；β-HCG 497～4 896 U/L，平均（1 543±328）U/L。3組病例一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

　　1.2  病例選擇標(biāo)準(zhǔn)  ①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］中輸卵管異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，無(wú)或有輕微下腹痛；③β-HCG≤5 000 U/L；④B超示包塊直徑≤4 cm，沒(méi)有胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；⑤根據(jù)B超檢查和臨床癥狀估計(jì)腹腔出血量≤200 mL；⑥血常規(guī)及肝、腎功能正常。

　　1.3  治療方法　

　　1.3.1  甲氨喋呤組  MTX（山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462）50 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL，分雙側(cè)臀部深部肌肉注射。5～7日若血β-HCG下降＜15%，則予第2次肌肉注射；若血β-HCG下降>15%，則停止治療。

　　1.3.2  米非司酮合中藥組  米非司酮50 mg，每日2次口服。服用5日后改服中藥。基本方：丹參15 g，赤芍藥30 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，桃仁10 g，天花粉30 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，蜈蚣3條。腹痛甚加川楝子15 g、延胡索15 g；陰道出血較多加茜草9 g、三七粉（沖服）3 g；熱象明顯加虎杖15 g；大便秘結(jié)加火麻仁20 g；惡心嘔吐、食欲不振加陳皮9 g、半夏12 g、雞內(nèi)金10 g。每日1劑，水煎分2次服。7日為1個(gè)療程。服用3個(gè)療程，適當(dāng)休息1～2周，再繼續(xù)下1個(gè)療程，至β-HCG≤5 U/L及包塊完全消失。

　　1.3.3  中藥組  紫草每日30 g，水煎分3次服，5日為1個(gè)療程。第6日予米非司酮合中藥組的中藥處方，煎服法亦同。

　　1.4  觀察指標(biāo)  病情平穩(wěn)后每5～7日復(fù)查β-HCG 1次，每1～2周復(fù)查B超1次。超聲提示包塊完全吸收后，有生育要求的患者月經(jīng)干凈3～7日行輸卵管碘油造影術(shù)。

　　1.5  療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 

　　1.5.1  近期療效標(biāo)準(zhǔn)  治愈：臨床癥狀緩解或消失，β-HCG≤5 U/L；失敗：腹痛加重，β-HCG持續(xù)不降或升高，Ｂ超見(jiàn)包塊增大或后穹窿積液增多，需要改為手術(shù)治療。

　　1.5.2  遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)  對(duì)有生育要求的患者行輸卵管碘油造影術(shù)，輸卵管功能恢復(fù)正常，輸卵管碘油造影提示通暢為治愈。

　　1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  3組近期療效比較  甲氨喋呤組近期治愈35例，占92.1%；失敗3例，占7.9%。米非司酮合中藥組近期治愈36例，占90.0%；失敗4例，占10.0%。 中藥組近期治愈29例，占78.4％；失敗8例，占21.6%。甲氨喋呤組與米非司酮合中藥組近期治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中藥組與甲氨喋呤組、米非司酮合中藥組近期治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中藥組低于其他2組。

　　2.2  3組β-HCG降至正常水平所需時(shí)間比較  甲氨喋呤組6～39日，平均（16.5±4.2）日；米非司酮合中藥組5～35日，平均（17.5±3.4）日；中藥組6～41日，平均（18.1±3.3）日。3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

　　2.3  3組異位包塊消失時(shí)間比較  甲氨喋呤組29～94日，平均（41.12±16.32）日；米非司酮合中藥組12～49日，平均（24.32±13.25）日；中藥組10～46日，平均（25.36±14.28）日。米非司酮合中藥組與中藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；米非司酮合中藥組、中藥組與甲氨喋呤組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），甲氨喋呤組異位包塊消失時(shí)間長(zhǎng)于其他2組。

　　2.4  3組輸卵管通暢率（遠(yuǎn)期治愈率）比較  甲氨喋呤組、米非司酮合中藥組和中藥組分別有19、17、16例做了輸卵管造影術(shù)，分別有8、5、3例行2次輸卵管造影術(shù)，輸卵管通暢率分別為73.7%（14/19）、88.2%（ 15/17）、87.5%（14/16）。3組輸卵管通暢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），米非司酮合中藥組和中藥組均優(yōu)于甲氨喋呤組。

　　2.5  3組副反應(yīng)發(fā)生率比較  甲氨喋呤組出現(xiàn)肝功能異常1例，骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.8×109/L 1例，口腔潰瘍2例，副反應(yīng)發(fā)生率10.5%，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。米非司酮合中藥組和中藥組均未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。甲氨喋呤組與米非司酮合中藥組、中藥組副反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

　　3  討論
   
　　近年來(lái)，隨著β-HCG放射免疫測(cè)定敏感性的提高、陰道超聲的廣泛應(yīng)用和腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療成為臨床治療的趨勢(shì)。目前評(píng)價(jià)輸卵管異位妊娠保守治療的效果，逐漸側(cè)重于遠(yuǎn)期生殖狀態(tài)的恢復(fù)［2］。多數(shù)患者在手術(shù)治療后輸卵管損傷，導(dǎo)致生育能力下降，藥物治療異位妊娠不僅為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，而且大量的臨床實(shí)踐證明，藥物能使異位妊娠組織完全溶解，且無(wú)管壁的損傷，避免了因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連［3］。
   
　　MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制快速增長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，并與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥物高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，最終被吸收［4］。MTX單次注射殺胚迅速，療效可靠。但是，其只局限于殺胚，沒(méi)有促進(jìn)包塊吸收的作用，使遠(yuǎn)期療效欠佳，輸卵管功能的恢復(fù)也受到一定影響。此外，MTX作為一種抗腫瘤藥，對(duì)正常細(xì)胞也有殺傷作用，所以副作用不容忽視。
   
　　中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，異位妊娠是由于少腹瘀滯、沖任不調(diào)或先天腎氣不足所致，屬少腹瘀血證。治宜活血化瘀，消疒徵殺胚。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紫草具有明顯的抗垂體促性腺激素及抗絨毛膜促性腺激素作用及抗炎作用，故紫草具有殺胚作用，能加速絨毛性細(xì)胞的壞死［5］。通過(guò)紫草殺胚、止血、抗炎治療，胚胎壞死萎縮，局部炎癥控制，出血停止；再加上其他活血化瘀、消積破瘕中藥以促進(jìn)壞死胚胎及凝血塊的吸收，從而提高了治愈率［5］。但我們研究發(fā)現(xiàn)，紫草比MTX和米非司酮?dú)⑴咦饔孟鄬?duì)弱一些，目前尚有待于進(jìn)一步研發(fā)高效殺胚的中藥。米非司酮是近年用于藥物流產(chǎn)的新藥，其療效已被肯定。它是一種新型孕酮拮抗劑，具有甾體結(jié)構(gòu)，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使黃體生成素 （LH）下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)［6］。丹參、赤芍藥、桃仁活血化瘀；莪術(shù)、三棱消疒徵散結(jié)；乳香、沒(méi)藥活血止痛；蜈蚣散結(jié)通絡(luò)止痛；天花粉殺胚［5］。中藥的活血化瘀、消疒徵殺胚作用，不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，改善局部血液循環(huán)，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞和胚胎的生長(zhǎng)，而且使異位妊娠病灶加快壞死、吸收，明顯縮短了病程，還可減輕米非司酮的副反應(yīng)［7］。
   
　　臨床實(shí)踐證明，米非司酮配伍中藥治療早期輸卵管異位妊娠療效顯著，殺胚作用強(qiáng)，副作用小，遠(yuǎn)期療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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