趙天才 董正華 陜西中醫學院

　　王某某，女，40歲，農民。1990年1月3日初診。患者自幼即感胃脘疼痛，30余年來曾多方治療，時輕時重，終未根治。近一年來胃脘痛突然加劇，發作時如刀割錐刺，痛不欲生。即住西安某附屬醫院，經B超、胰膽造影、X線等檢查，診為“先天性肝總管左肝管擴張”。行“膽囊切除術及膽腸吻合術”后其痛更甚，呈持續性疼痛陣發性加劇，發作時翻滾呼號，如歷酷刑。迭經更醫，竟無寸效，患者遂有棄生之念。刻診：胃脘脹悶疼痛，波及右脅，掣于肩背，痛如刀絞，令人窒息，伴有口苦、食后呃逆陣作，大便干燥，2～3日一行。患者泣述劇烈發作，冬季較頻，經期、勞累、進不易消化食物后易誘發，痛時局部拘攣脹悶并引及少腹，有欲小便感，必登廁解溲，歷時約1～6小時，用“阿托品”后可暫輕緩，少時又復痛如故。現每日皆發。舌暗紅，苔薄白膩，脈沉細無力。證屬寒瘀內凝，治宜溫中散寒，化瘀止痛。處方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克（先煎），炒枳實10克，香附10克，元胡10克，丹參18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克。3劑，水煎服，日1劑。

　　服藥后胃脘痛略減，納食覺香，矢氣頻轉而便通，余癥基本同前。擬上方加制川烏4克（先煎），細辛3克，虎杖改為12克。服6劑后疼痛發作頻率明顯降低，程度亦減輕，可以忍耐，仍以上方加減繼服30多劑而痛除體康。一年后隨訪未見復發。

　　按：杜雨茂強調，臨證務必詳細診察，認真分析病情變化，鑒別疑似，去偽存真，分清標本先后緩急，抓住主證，緊扣病機，注重辨證，才能正確施治而獲良效，否則會貽誤病機而致變證蜂起。本案患者其痛勢劇烈，且有口苦、大便干燥、胃脘脹悶，頗似熱結胃脘，腑氣不通之陽明燥結所致。但杜雨茂經仔細推敲，其劇痛而不伴有熱感，且冬季易發，舌淡紅而暗，苔白不黃，脈沉細無力，辨為寒瘀內凝之胃脘痛，處方遵烏頭桂枝湯之意化裁以溫中散寒，化瘀止痛，服30多劑而使數十年之頑固性脘痛頓消。此證若誤寒為熱投以苦寒通降之品，則無異于雪上加霜。