羅艷 遼寧省本溪市中醫研究所

　　緩慢性心律失常是由多種原因引起的竇房結功能衰退、起搏功能障礙；或因竇房結、心房、房室結及房室束病變致傳導功能障礙，使竇房結的興奮激動不能如期下傳所致的病癥。常見于冠心病、病毒性心肌炎等。以往對其病機的認識，多數認為是心腎陽虛，常用心寶丸（由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥組成），但臨床發現部分患者服用后會出現口干舌燥、牙齦腫痛、大便干燥等虛不受補的現象，部分患者還會出現血壓升高。筆者臨床對此類病人常采用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯溫通胸陽，通陽開痹。通過溫通陽氣使由于寒濕阻遏及痰凝瘀血等痹阻之陽氣宣通暢達，收到了良好效果。

　　關于溫通陽氣法

　　最早用溫通陽氣法治療胸痹者當屬漢代張仲景，他在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》篇中論述了“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。因胸痹發病機理是陽微陰弦，上焦陽氣虛衰，胸陽痹阻，氣機郁滯，當急以枳實薤白桂枝湯溫通胸陽，通陽開痹。病勢較緩時用人參湯溫中益氣，扶助中陽。則陽氣振奮，陰寒自散。葉天士發展了仲景通陽思想，提出“通陽不在溫，而在利小便”，后世醫家多從溫病過程中濕熱之邪困阻陽氣，治療須宣暢氣機、通利小便，以使陽氣通暢方面進行釋義。其實通陽利小便是葉氏啟發后學之一端，通陽之法還有宣肺、運脾、滲濕之法，而“通陽不在溫，而在利小便”也并不僅限于濕熱郁遏所致者。

　　緩慢性心律失常發作時以胸部窒悶而痛為特點，或胸痛徹背，背痛徹心，心中痞氣，胸滿咳喘，痰黏不爽，肢體酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白膩，脈沉伏或弦滑。相當于中醫學的“胸痹”病。多因胸中陽氣虛衰日久，痰濁內停，乘虛入侵陽位，胸中陽氣被郁，痰濁蒙蔽心竅，心氣運行受阻而出現脈率緩慢，可應用通陽法治療。這也是通陽法在內科雜病中的具體應用。

　　關于溫膽湯

　　胸陽虛衰所造成的心臟傳導受阻是導致嚴重心動過緩甚至心衰的主要因素，而在心陽虛衰基礎上導致的血瘀、痰濁、水飲等邪氣郁伏，更會導致胸陽痹阻，形成惡性循環。當此之時方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯，乃因臨床多數本病患者伴有心悸膽怯，頑固性失眠。《內經》中“心中澹澹大動”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等形象地描述了本病心膽氣虛的特征。

　　《素問·六節臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽。”《醫學入門》載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯。”張景岳云：“少陽屬木，木以生火，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者標也。”膽為清凈之府，心中有神明所藏，也喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。

　　溫膽湯出自《千金要方》，有半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，并且指出其病因是“膽寒故也”，寒者溫之，故方中生姜、陳皮用量獨重。宋代陳無擇之《三因極一病證方論》即用《千金要方》原方加茯苓、大棗，生姜由原來的四兩減為五片。指征不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎（痰），變生諸證”，主治也擴充為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑……或短氣悸乏，或復自汗。四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”這一調整，遂使溫膽之性由溫而平，臨床運用也更廣泛了。

　　后世所沿用的溫膽湯大都為《三因極一病證方論》的溫膽湯。方中半夏、陳皮、茯苓、枳實、甘草燥濕化痰，和胃降逆，使氣降則痰降。竹茹清熱化痰，除煩止嘔，使痰熱清則無擾心之患。瓜蔞薤白半夏湯能使胃氣下降，脂濁下泄；通達腑氣，擴展宗氣；溫運心氣，暢通心脈，全方共奏溫通心陽，化痰開竅，宣通胸中陽氣之功。此方可以長期改善癥狀，延長生命。