余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 劉寶利 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

　　慢性腎病，尤其是慢性腎功能衰竭、腎病綜合征患者，如果伴發(fā)發(fā)熱，治療較為棘手，而根據(jù)中醫(yī)辨證理念，同病異治，處以不同的方藥，均可收到較好的療效。

　　案1  朱某，男，20歲。主因“間斷雙下肢浮腫10天，加重伴發(fā)熱4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血漿白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84U/L，乳酸脫氫酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血鈣1.65mmol/L，診斷為：“腎病綜合征，焦慮抑郁癥，肝功能異常原因待查”。患者入院前已發(fā)熱4天，在外院使用“頭孢呋辛”治療4天（具體用藥用量不詳），而發(fā)熱不退。入院后體溫升高，體溫38.5℃，急查胸片提示有胸腔積液。當(dāng)日診見(jiàn)：發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗出，口干，煩躁，納差，惡心，眠差，便秘，大便已3日未行，雙下肢水腫。舌質(zhì)紅，舌苔白厚膩，脈浮滑數(shù)。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱為法，方用大青龍湯加減。處方：麻黃10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黃5克。急煎1劑溫服。患者服下第1煎后，腋下、后背、腹股溝部位汗出，體溫恢復(fù)正常（36.5℃），大便5次，稀便，雙下肢水腫減輕。患者自訴：“全身緊繃感消失了，從來(lái)沒(méi)有如此舒暢過(guò)”。患者雖便下5次，但精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。停服第2煎中藥。

　　按：患者發(fā)熱，已使用抗生素4天而熱仍不退，惡寒，水腫，用大青龍湯加減治之。方中加用大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”之功。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”所謂溢飲，“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出不汗出，身體腫痛謂之溢飲”。之所以選用大青龍湯而不是麻黃湯，之所以辛溫之麻黃與辛涼之石膏同用，皆是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了“煩躁”一癥。沒(méi)有煩躁是不可以使用大青龍湯的。

　　柯韻伯認(rèn)為：“石膏之甘以生津，然則性沉大寒，恐內(nèi)熱頓除，而表寒不解，變?yōu)楹卸鴧f(xié)熱下利。是引賊而破家也，故倍加麻黃。”程應(yīng)旄先生曾有一段精辟的論述：“煩躁須汗出而解，汗劑無(wú)如麻黃湯，然而辛熱之性散寒雖有余，而壯熱則愈甚，一用之而斑黃狂悶之證隨汗勢(shì)而燎原，奈何？故加石膏于麻黃湯中名曰大青龍湯，使辛熱之劑變?yōu)樾翛觯瑒t寒得麻黃湯之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“（石膏）其辛散涼潤(rùn)之性，既能助麻、桂達(dá)表，又善化胸中蘊(yùn)蓄之熱為汗，隨麻桂透表而出也，為有云騰致雨之象，是以名之曰大青龍也。”二者有著異曲同工之妙。 

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