馬秀文　河北省衡水市哈勵遜和平醫院

　　國醫大師路志正從醫近70年，對中醫文化、中醫理論精髓諳熟于胸。現年近九旬仍臨證不輟。筆者有幸于2007年跟隨路志正侍診，2008年被選拔為第二批全國優秀中醫臨床人才研修項目培養對象后再次拜路志正為師，他首倡從脾胃論治胸痹病；被崇為雜病圣手。現舉異病同治一案：腸澼、帶下兼濕熱毒淋案，與同道共餉。 

　　病例：患者史某，女，40歲，2007年2月23日初診。山西大同郊區農民。于4年前出現小腹疼痛，大便溏薄帶膿液，肛門下墜，漸至腰酸，并伴有多汗。近一年小便淋漓不暢，小腹痛引于臍。月經前期，色暗黑有塊，白帶量多為黃色或粉紅色膿性物。經某醫院檢查，尿細菌培養為白色念珠菌、鏈球菌生長。經西醫抗菌消炎及激素治療無效，中醫多處診治療效不顯。病程久延，精神壓力很大，而來求診。諸癥如上述，診見：面色晦滯、兩顴浮紅，舌體瘦、質淡、苔薄膩水滑，脈沉滑。

　　診斷：腸澼、帶下兼濕熱毒淋。

　　辨證：濕熱日久成毒，蘊結腸胃、注于下焦，帶脈不固、正氣不足。

　　治則：健脾益氣、燥濕清熱、兼以解毒。

　　處方：太子參10g，生黃芪15g，炒蒼術、白術各15g，土茯苓20g，萆薢15g，炒苡米15g，桃杏仁各10g，敗醬草15g，車前子15g（包煎）、苦參6g，鹽黃柏9g，廣木香10g，白頭翁12g，醋香附10g。7服，每日1服，水煎2次，分3次溫服。第3煎去渣、分4次熏洗外陰部，保持外陰清潔、勿燙傷。

　　二診（2007年3月9日）：服藥后小腹及臍部疼痛見緩、汗出等癥減少，小便見暢，但停藥后又發作。心煩急躁、有恐懼感，帶下仍為膿性色黃質稠，大便呈膿性黏滯不爽，每日2次，小便黃赤，面色浮紅。舌質淡苔薄膩，脈沉滑。見機轉，宗前法。按原方加減：去桃杏仁，加秦皮10g，生牡蠣20g（先煎）。7服，水煎服，服法同上，第3煎去渣熏洗陰部。

　　三診（2007年3月17日）：小腹轉為隱痛、喜按，口干、心煩、胃納欠馨，小便灼熱短黃，大便質稀而黏，膿液減少，帶下量多色黃，較前質稀。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。

　　治則：健脾益氣，清熱化濕。

　　處方：黨參10g，生黃芪18g，炒蒼術、白術各15g，土茯苓20g，萆薢12g，豬苓15g，車前子15g（包煎），炒黃柏10g，白頭翁12g，秦皮10g，敗醬草15g，廣木香10g（后下），益智仁9g（后下），甘草6g。14服，水煎服，第3煎去渣外洗。

　　四診（2007年4月27日）：藥后癥狀減輕，小便通暢、白帶減少，大便無黏液，小腹墜脹但不疼痛，已停用激素。頭頂有重壓墜。舌體瘦質淡，苔薄白，脈沉細小弦。

　　治則：升陽除濕，健脾溫腎，佐以和血調氣。

　　處方：炒芥穗9g，藁本6g，天麻6g，炒蒺藜12g，炒蒼術、白術各15g，炒山藥15g，車前子15g（包煎）、土茯苓20g，敗醬草15g，丹參15g，川芎10g，烏藥10g，廣木香10g（后下），生龍骨、生牡蠣各20g（先煎）。12服，水煎服，服法同上，并配合外洗方：蛇床子15g，白礬6g，苦參9g，馬鞭草15g，黃柏9g，甘草6g。12服，水煎，先熏后洗陰部，注意清潔、防止燙傷。經過近3個月治療，數年頑疾終得治愈。

　　按：腸澼、淋病、帶下三病同居下焦，但病位不同、病機各有側重。腸澼之病，位在大腸，多以濕熱為患。淋病乃位在膀胱凈府，可見五淋，病機各異。帶下為帶脈不固，精津化濁，或為濕熱、或為腎虛、或為脾濕。三病俱見、纏綿不愈，乃濕熱蘊久成毒，濕熱毒邪阻滯大腸濁腑、膀胱并浸淫帶脈，前后二陰同病，大小便俱不利。病雖不同，病機求其一元化，治之當“先其所因，伏其所主”，異病同治。《素問·標本病傳論》“大小不利，先治其標”。

　　本案病涉一臟、二腑、一奇經，三病同治，然重在腸澼。腸澼乃因濕熱毒郁積胃腸、不得宣通而致。胃腸中焦乃土位，納化之所，后天之本，重癥頑疾久恙必以恢復中土斡旋轉輸為先。治遵“辛以散之、苦以燥之、寒以清之、甘以調之”之大法。久病正氣不足，欲祛濕熱毒邪、必扶正顧本。故首診以參芪健脾益中氣；再以白頭翁湯清腸道濕熱郁毒；薏苡附子敗醬散除腸中久澼之膿毒；濕熱毒彌漫下焦，氣機阻滯，以杏仁宣肺開上焦、氣化濕亦化，薏仁淡滲清熱利濕健脾、邪從小便出，桃仁苦以泄滯血、甘以生新血，主里急下重、大便不快；更配木香行氣導滯，此亦“行血便膿自愈、調氣后重自除”之意；方中暗含萆薢分清飲（程氏）清利濕熱、分消走泄；一方之中、多方備焉。“間者并行、甚者獨行”，所集經方時方之長，扣緊病機。又抓住“毒淋”之“毒”字，重用敗醬草、苦參、白頭翁、土茯苓，以清熱燥濕、解毒殺蟲。敗醬苦平、清熱解毒排膿破瘀，主腸癰下痢、赤白帶下；苦參含多種生物堿，殺抑痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、滴蟲等，可解毒、抗炎、解熱、抗過敏，有類似氫化可的松一樣的作用；白頭翁清熱燥濕、涼肝解毒，主“便膿血、尿短赤”；土茯苓解毒除濕治“五淋白濁、楊梅瘡毒、丹毒”（《滇南本草》）。理法方藥，環環相扣，輕重緩急安排得當，首診即獲效。

　　三診時，熱毒之勢漸衰，而濕邪難以驟化，正虛又顯端倪，遂以黨參易太子參，去苦參之苦寒燥烈、生牡蠣之收斂，加入益智仁、豬苓、甘草。取楊氏萆薢分清飲、四苓散意化裁，加強氣化，以防苦寒過用、化燥傷陰。

　　四診，則濕熱毒邪已衰其大半，本虛之象益顯露，濕濁蘊蒸、清陽被蒙，以頭頂重墜如壓為主癥，故治以“升陽除濕、健脾溫腎、佐以和血調氣”，仿完帶湯意與上方化裁，佐以烏藥之“順氣開郁、主小便頻數、止血濁（《圣濟總錄》）”易益智仁以“宣通，補心氣、命門、三焦之不足”，天麻、蒺藜、川芎、丹參調肝經氣血，因“水濕之性、非土木調達不能獨行”。《內經》云：“大毒治病，十去其六……小毒治病，十去其八，谷肉果菜食養盡之。”但濕熱毒久蘊，暗耗氣陰，又久服苦寒清滲之品，不無傷陰之虞，故宜早防護，更重視外治法，先熏后洗，直達病所，既重整體又不忘局部，故效如桴鼓。