□ 柴 崑 山西省運城市中醫藥研究院   柴 巍 山西省運城市衛生學校附屬醫院

　　第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師柴瑞靄主任醫師，出身中醫世家，從事中醫臨床四十余年，自幼熟讀中醫經典，早年臨床即在基層，救危亡于頃刻，每每發揮中醫優勢，辨證治療急危重癥。現將其辨證治療急危重癥經驗整理選介如下。
　　危重噤口疫痢
　　柴某某，女，37歲，職工。1976年秋因急性痢疾住院。初起驟然惡寒發熱，腹中絞痛，里急后重，大便膿血相雜，晝夜十余次，繼則惡寒漸罷，但高熱不減，呼吸喘急，渴欲飲水，嘔不能食，下痢次數倍增，日夜竟達四十余次，排泄之物盡為膿血，赤多白少，赤如敗血，白如脂膏，便后肛門灼熱，神志時有模糊。體溫高達：39.8℃～40℃，血常規：白細胞23.0×109/L（23000/mm3）,中性粒細胞80%，淋巴細胞18%，酸性細胞2%。便常規：膿細胞（+++），紅細胞（+++）。
　　西醫診斷：急性中毒性痢疾。經用多種抗菌素均不敏感。因此，在補給液體和用其它藥物的同時，于住院第七天邀柴老師會診，按疫毒痢辨治，方擬葛根芩連湯合白頭翁湯加減：粉葛根15g，黃芩炭9g，炒川連6g，白頭翁15g，金銀花9g，金銀花炭9g，生石膏24g，生白芍12g，生枳實9g，酒炒大黃6g，荷葉蒂9g，生甘草6g,以解肌清熱，涼血解毒，推蕩積滯。服二劑后，高熱雖退，神志已清，下痢已減，然仍惡心嘔吐，飲食俱廢，因病情仍未脫險，故于住院第12天邀柴老師再會診。二次會診時，患者每天下痢二十余次，赤白相雜，腹痛拘攣，里急后重，嘔惡頻作，甚至呃逆，口噤絕而飲食不進，精神疲憊，舌紅少津，苔黃薄膩，脈象弦滑細數。中醫辨證屬噤口痢。由于疫毒痢濕熱毒邪蘊滯腸中，沖逆胃口，胃氣衰敗，胃陰大傷，以致噤口不能飲食。治宜辛開苦降，悅胃醒脾，清熱解毒，利濕消滯，升清降濁，和營養陰。方擬：姜半夏9g，炒川連4g，姜竹茹9g，金石斛12g，生赤芍9g，炒黃芩9g，赤豬苓各9g，橘白6g，生谷芽15g，粳米15g，荷葉蒂9g，銀化炭12g，大黃炭3g，益元散9g（紗布包）。水煎分多次頻頻喂服。上藥少量喂服數次后，嘔逆漸減。盡一劑后，嘔惡呃逆漸平，湯水少進，下痢腹痛，里急后重再減。并囑除靜脈點滴補給適量體液外，停用一切西藥。二劑藥后，嘔惡乃止，下痢頓減，且與糞便相雜，知饑索食，精神好轉。血常規：白細胞10.5×109/L（10500mm3），中性粒細胞68%，淋巴細胞32%。再與上方加減化裁調理三天，痊愈出院，囑其注意飲食，糜粥自養。
　　按：本案為濕熱疫毒痢演變成噤口痢，證情較為兇險，治療頗為棘手。初始濕熱毒邪蘊滯腸中，充斥表里，故高熱神昏，渴欲飲水，痢下膿血，腹痛里急。于住院第七天，按疫毒痢辨治，用葛根芩連湯合白頭翁湯加減，解肌清熱，涼血解毒，推蕩積滯，雖高熱見退，神志已清，下痢已減，然因中止中藥，且疫毒較重，濕熱交阻，逆沖胃口，胃失和降，脾胃轉運失司，肝氣乘虛侮之，故粒食不進，頻頻嘔惡，已演為噤口痢。患者納食杳然，后天已乏生化之源，證情本已險惡；且濕熱之邪，又日久化燥，傷陰耗液，故舌干苔黃，脈來細數，復見胃陰大傷之象。此雖病勢險惡，證情復雜，但須全握病機，切中肯綮，法擬辛開苦降，清熱利濕，悅胃醒脾，和營養陰；方以半夏，黃連辛開苦降，佐以姜茹和胃降逆；輔以黃芩、大黃，益元散清熱利濕；復以橘白、谷芽悅胃醒脾；再以石斛、赤芍和營養陰；用銀花炭、大黃炭清熱解毒，辟濁止血；寓清毒熱之邪于扶正之中，增入梗米，荷葉蒂養陰和胃，升清降濁，寓扶胃之氣陰于祛邪之時，全方熔諸法于一爐，清熱力避苦寒，利濕免劫陰液，悅胃忌用香燥，養陰防礙濕邪，刻刻顧護胃氣胃陰，使諸藥各得其長，標本兼顧，務期胃陰得復，胃氣始蘇，雖病情垂危兇險，亦能出險入夷，化為坦途。
　　頑固性黃疸
　　劉某某，男，30歲，農民。于1988年2月28日因黃疸8個月遷延不愈前來門診就診，1988年3月1日住院。
　　患者于1987年7月因發現面目逐漸發黃，體倦，納差，厭油，嘔吐，某縣醫院診斷為急性病毒性黃疸型肝炎，收住院治療。始用靜滴葡萄糖，能量合劑等治療，后又繼用激素配合中藥清熱利濕，健脾益氣之劑，歷經中西藥治療四月余，其黃不退�；颊咭蟪鲈汉笤诩依^用中西藥治療，黃疸仍然有增無減。后又轉住某傳染病醫院，除用一般保肝，支持療法外，曾用六合氨基酸，胰高血糖素，激素等配合中藥：茵陳、黨參、白術、山藥、木通、白茅根、夏枯草、板藍根、敗醬草等清熱解毒、利濕退黃、健脾補氣之劑，效果不著，故前來請柴老師治療。
　　1988年2月28日來診時情況：全身黃染，黃色晦暗，兩目深黃，面帶黧黑，脅肋疼痛，口干且苦，口渴喜飲但漱水不欲咽，口多唾液，納食不馨，體倦乏力，大便每天四、五次，且溏而不爽，小便深黃，舌質紅略帶紫黯，苔黃白根部黃膩，脈象弦細滑數，左脈帶澀。按診：肝大2cm，按之疼痛�；灒狐S疸指數：86u，TTT：24u，ZnTT：26 u，GPT：253u，HBsAg：1：128。西醫診斷：慢性活動型肝炎。中醫辨證：瘀熱（血）發黃。此屬濕熱郁于脾，脾胃濕熱郁結日久，濕熱由氣入血，瘀阻血分，血郁于肝，熏蒸肌膚而成黃疸。治當清熱解毒，利濕退黃，宣暢氣機，活血化瘀，兼以疏肝利膽退黃。方用：茵陳30g，炒梔子9g，大黃3g（后入），丹參24g，紅花9g，生赤芍9g，澤蘭9g，炒杏仁12g，郁金6g，柴胡9g，絲瓜絡18g，滑石18g，金銀花30g，玉米須30g，五劑，水煎服。
　　1988年3月3日二診：藥后兩手黃色始減退，大便呈黃青色，半小時后變為青黑色，干稀適度，稍有不爽，小便黃色，余癥基本如故。原方加大黃為6g，五劑，水煎服。
　　1988年3月8日三診：藥后全身黃退1/3，右脅疼痛減輕，口干且苦及口渴喜飲但漱水不欲咽消失，小便微黃，大便正常暢利呈紅黃色�；灒狐S疸指數：54u，TTT：18 u，ZnTT：20 u，GPT：102 u。原方五劑繼服。
　　1988年3月13日四診：藥后全身黃疸明顯減退，目微黃，小便晨起黃，平時淡黃，大便正常，肝區隱痛，食后腹脹明顯，舌淡紅苔白薄膩，脈弦滑。處方：上方去金銀花、絲瓜絡、玉米須、杏仁、滑石、赤芍；大黃減為3g；加霍梗9g，白蔻仁4g，川厚樸9g，佩蘭葉9g，云苓12g，香附9g，腹皮12g，五劑，水煎服。
　　1988年3月19日五診：黃疸盡退，腹脹減輕，口多唾液消除，小便微黃，大便正常，精神好轉，食欲增加（每天進食0.9kg），舌紅苔薄，脈象弦滑細數，右弦滑數，化驗：黃疸指數：12u，TTT：10 u，ZnTT：12 u，GPT：64 u。八劑，水煎服。
　　后柴老師因事赴京，患者繼以上方加減30劑，黃疸盡退，肝臟正常，疼痛消失，腹脹消除，精神、飲食、二便正常,停服中藥。11月29日化驗：黃疸指數：6u，TTT：4u，ZnTT：8u，GPT：40 u以下，HBsAg：1：16。
　　按：本案黃疸8個月，經中西醫各種方法治療，癥狀有增無減，黃疸遷延不愈，黃色日深，病情日漸加重。足證病情頑難，證情復雜。但柴老師對此例病人，審因仔細，辨證入微，前后對比分析，抓住疾病的病機本質，選方用藥絲絲入扣，切中病機。柴老師會診病人后，當時有一段分析論述：本病初始，從兩目逐漸發黃，體倦，納差，厭油，嘔吐，肝區微疼不適，即可辨證為：脾虛肝郁，濕熱熏蒸。反復治療8個月后，至會診時，根據病情發展和臨床證候分析，由于脾濕日久而致濕邪化熱，濕熱郁于脾，濕熱交蒸，膽汁外溢于肌膚，故全身深度黃染，黃色晦暗，兩目、小便深黃，黃疸諸癥日深；濕熱熏蒸，胃濁上逆，故惡心嘔吐，且口干口苦，舌苔黃膩，脈象滑數；因肝郁日久必致血郁于肝，形成肝郁血瘀，瘀阻血分，證見面色黧黑，肝臟腫大，脅肋久痛，涑水不欲咽，舌質紅略帶紫暗，左脈帶滯；同時，因病程日久，脾虛濕困仍然凸顯，故見口多唾液，納食不馨，體倦乏力，大便溏不爽。綜上分析，其病機為：濕熱郁于脾，脾胃濕熱郁結日久，濕熱由氣入血，瘀阻血分，血郁于肝，共濕熱熏蒸肌膚而成黃疸。其治療原則：首先考慮濕熱內郁于脾，其次考慮血郁于肝，同時兼顧脾虛濕困。故方用茵陳蒿湯清熱利濕退黃，減峻下之大黃為3g，以免損傷脾氣，但又不失泄降下行，使濕熱之邪從下而解；加柴胡，疏肝利膽除黃，行肝脾之滯氣；金銀花、絲瓜絡、滑石粉、玉米須清熱解毒，利濕退黃；再加血丹參、生赤芍、紅花、澤蘭活血破瘀，去瘀生新；炒杏仁、白蔻仁宣暢氣機，芳化醒脾和胃。柴老師指出，張仲景在《傷寒論》236條謂：“…，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，《金匱要略·黃疸病篇》首條“…，脾色必黃，瘀熱以行�！标U明了濕熱遏郁脾胃氣機，邪熱瘀郁結于血分，致血分濕熱發黃的道理�？梢�，濕熱邪氣郁阻氣分，而血分不受其害時，僅為一般濕熱病，不會發黃。只有當濕熱之邪既郁阻于氣機，又傷及血分時才會發黃。因此，在清熱解毒、利濕退黃的同時，佐以宣暢氣機，活血化瘀，可使黃疸盡快退除�；钛共《緹o稽留之地，化瘀使已腫之肝得以消散，臨床證實只要黃疸久稽不退并有血瘀癥狀，即可佐以活血化瘀，可使病情盡快改善，諸癥得以消除。病人服15劑，到四診諸黃疸基本退除，面色黧黑漸退，肝區疼顯減，大便成形，小便微黃，舌轉淡紅，苔白薄膩，脈象弦滑。惟覺食后腹脹明顯。中醫辨證：肝郁血瘀，瘀阻血分之象已除，熱象已減，然濕困脾胃，氣機失于宣暢之象顯露，故前方去金銀花、絲瓜絡、玉米須、滑石、赤芍清熱解毒利濕和涼血活血之品，合《溫病條辨》加減正氣散意，用霍梗、厚樸、茯苓皮、白蔻仁、佩蘭葉、大腹皮、炒香附、炒麥芽理氣化濕，宣暢氣機，蘇醒脾胃，調理月余而愈。