□ 董滟  李松波  成都中醫藥大學附屬醫院    郝花  洛陽市第五人民醫院

　　隨著社會競爭的日益激烈，人們的工作生活壓力越來越大，情志致病在臨床各科中越來越普遍。筆者在長期臨床中認識到，久咳不愈患者病情多與情志變化密切相關，辨證不應局限于肺脾腎三臟，重視從肝論治亦是其重要治法之一。秦伯未亦明確提出“治肺止咳，佐以調肝”。本文試重點闡述久咳從肝的理論依據及具體的分型論治。
　　理論依據
　　1. “肝升肺降”論  《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”葉桂在其醫案中亦有“人生之氣機應乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降”之說。肝為剛臟，為氣之樞，其氣以升發條達為順，是調暢全身氣血津液運行的重要環節；肺為嬌臟，為氣之主，其氣以肅降通調為常。肝肺升降相因，協調平衡，則肝氣升而不郁，肺氣降而不壅，氣機升降出入均衡，氣血平和，呼吸平穩。若肝氣郁結，失其疏泄條達，一方面直接影響肺的宣降，導致肺氣上逆而為咳；另一方面，肝氣郁結，津液輸布障礙則停聚為痰為飲，血行不暢則為瘀阻，痰瘀阻滯清道，肺失宣降亦令咳。 
　　2. 經絡理論  《靈樞·經脈篇》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。”肝與肺經絡相連，密切相關；從疾病傳變角度看，感受外邪，未及表散，病由太陽經傳入三陰經時，常需經過半表半里之少陽經。少陽病屬“半表半里”，邪氣不能長驅直入，正氣也不能祛邪外出，故相持不下，咳嗽遷延不愈。
　　3.五行學說  在五行關系上，肺屬金，肝屬木。生理上，肺氣主降，肺金克肝木，能制約肝氣、肝火的上升；病理上，若肝氣郁結日久，肝火過盛或肺虛不能制肝木，則可侮金，形成“木火刑金”之證。
　　辨證論治
　　《丁甘仁醫案》謂：“肺體屬金，譬若懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在本。”故治則不應磨銼其鐘，而應去鳴鐘之具。針對不同病癥，采取不同治法。
　　1.疏肝祛風利咽  本病多見于體虛易感冒病人。肺乃清虛之府、臟腑華蓋，受不得外來客氣，客氣干之則嗆而咳也。《萬病回春》云：“自古咳嗽十八般，只有邪氣入于肝。”患者素有七情內傷，肝氣郁結，復感風邪，清虛之體受擾，肺氣壅遏不宣而為病。臨床見咳嗽時緩時劇，遷延不愈，每逢憂思、惱怒、受風感寒、天氣變化時加劇，伴有口苦、咽癢、咽痛、脈弦，多用荊防敗毒散加減。偏于風熱者，加桑葉、菊花清疏肝肺風熱，臨證每用蟬蛻、桔梗之品，加強搜風通絡之效。
　　2.疏肝理氣化痰  多見于女性更年期患者。肝與肺為人體氣機升降之樞紐，肺居上，主一身之氣的宣降；肝居下，主疏泄，循生發之氣循經而啟肺氣，使之宣降而行治節之權。《類證治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。”趙獻可亦云：“七情內傷，郁而生痰。”若疏泄不及而發肝郁，則痰氣互結犯肺而為咳。臨床見氣脹及背，咽中如物梗阻，胸脅脹痛，嗆咳少痰或喘鳴氣逆，脈弦。治當疏肝解郁、理氣化痰。歷代醫家多推崇以小柴胡湯加減，何夢遙指出：“干咳無痰，不得志之人多有之，用苦梗開之，逍遙散更妙。”筆者依據“善治痰者，不治痰而治氣”原則，常用半夏厚樸湯與丹梔逍遙散靈活加減，收效滿意。
　　3.平肝清肺降火   臨床最為常見，文獻報道亦多。患者嗜食辛辣厚味，加上平素情緒急躁易怒或情志抑郁，致肝氣郁結，久郁化火，日久不散，上逆迫肺，火灼肺金，肺失肅降，則“木火刑金”而為咳。臨床見干咳，咯血或痰中帶血，胸脅疼痛，頭暈目赤，急躁易怒，咽干口苦，舌紅，苔黃少津，脈滑數。病標在肺，病本在肝。究其治則，當先解木郁之火。滬上名醫陳道隆亦言：“但以清泄肝火為務，不必斤斤于治。”遣方用藥，多用黛蛤散合瀉白散加減，平肝清肺、順氣降火。咳血者，酌加生地、旱蓮草、茅根涼血止血；肝火較甚，頭暈目赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清泄肝火。結合四川本地氣候溫暖潮濕，居民平素嗜食辛辣厚味特點，臨證必加龍膽草、車前子等清熱利濕之品，多獲良效。
　　4.疏肝健脾化痰  以小兒及老年體弱患者最為多見，亦見于其他年齡段患者。蓋小兒為稚陰稚陽之體，肝常有余，脾常不足；老年患者，臟腑功能減退，脾胃運化功能多已受損。若肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，一則水谷不能化為精微上榮于肺；一則水濕運化失常，聚濕成痰，壅塞肺氣，則久咳不愈。臨床見久咳不愈，聲低氣短，神疲納差，胸脅脹滿，舌淡，苔薄白，脈弱。治當抑木扶土，使“土得木既達”，肝木條達，疏泄如常，壅郁得解，脾土得健。治療用四逆散合蒼術二陳湯加減。
　　5.鎮肝滋陰熄風  多見于素體肥胖的中老年患者，多數病人有高血壓病史。肝為風木之臟，相火寄之，體陰而用陽，其性剛勁，主升主動，素體陽盛或陰虛不能涵陽或七情內傷，郁而化火傷陰等均可使肝陽化風，旋繞不息，而致嗆咳無期的病理形態。臨床見咳嗽劇烈，咯痰不爽，甚則氣急喘促，頭目脹痛，胸脅脹痛，急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅少津，苔黃，脈弦細或數。治當鎮肝滋陰熄風，方選鎮肝熄風湯加減。肝火過盛，心中煩熱者，加生地、石膏、龍膽草、丹皮等清泄肝經之熱；痰多者，加膽南星、全栝樓清熱化痰；大便秘結加用當歸龍薈丸。
　　6.滋水柔肝潤肺  多見于形體消瘦的老年患者。《丁甘仁醫案》云：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”患者素體肝腎陰虛或肝郁日久，耗傷陰血，肝腎陰精不足，不能制約肝氣，水不涵木，木叩金鳴而咳。常見燥咳，干咳少痰或痰中帶血，夜間尤甚，口干欲飲，胸脅隱痛，潮熱盜汗，頭暈目眩，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細數。病標在肺，病本在肝腎，治當滋水柔肝，潤肺止咳，常選一貫煎合滋水清肝飲加減。
　　典型病案  王某，女，57歲，農民，2006年8月份前來就診。自訴1年多前，因瑣事與鄰居爭吵后，出現咽癢不適，咳痰不爽。平素性情抑郁，多愁善感，曾在當地醫院診斷為慢性支氣管炎伴咽炎。現咽癢不適，如物梗阻，咯痰不爽，咳甚則胸脅滿悶疼痛，不可轉側，伴下肢浮腫，口苦咽干，神疲納呆，眠可。大便干，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦數。查體：淋巴濾泡增生，兩肺未聞及干濕啰音。辨證為肝郁日久，乘土刑金，痰氣互結化熱傷肺案。辨證重在“郁”，以痰氣郁結為主，兼見濕郁、火郁及血郁。治當疏肝解郁，健脾化痰利水，利咽止咳兼清郁熱，予自擬“疏肝健脾宣肺湯”加減。組成：柴胡、前胡、丹皮、赤芍、梔子、黃芩、陳皮、茯苓、厚樸各10g，姜半夏、全栝樓各15g，桔梗、蟬蛻、防風各5g。服7劑后，患者咽中舒暢，咳嗽癥狀基本消失，仍訴胸脅滿悶不適伴下肢浮腫，此乃濕瘀互結之象。處方：原方加川楝子、炒延胡、川芎、豬苓各10g，薏苡仁20g，去栝樓、厚樸、桔梗、防風。再服7劑后，諸癥皆愈。囑患者院外服丹梔逍遙丸1個月鞏固療效，注意保持心情舒暢。3個月后隨訪，未再復發。
　　小結
　　臨床久咳，遷延不愈，揆其病機，肝木郁滯以致氣血津液流通輸布失常，痰液停聚影響到肺的肅降是其最常見的病機。為治之道，貴在求“通”，實則首調肝氣，虛則養陰柔肝，肝氣得暢，肝體得養，則氣滯、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除。臨證亦須注意以下方面：（1）不忘調肺利咽。久咳病因繁多，但最終都歸于肺失肅降，肺氣上逆，故各種從肝論治的方藥均當加入肺經藥物。（2）不忘調護脾胃。久咳病人，多有反復大量應用抗生素史，加上肝郁日久，木乘脾土，脾胃運化功能多已受損。理氣健脾、化痰利濕，一絕痰濕之源，二可培土生金，一舉多得。（3）化瘀通絡貫穿治療始終，酌加蟬蛻、僵蠶、紅花搜風通絡、活血化瘀，取其“久病入絡”、“久病多瘀”之意。（4）重視心理指導，鼓勵患者怡情養性，調暢情志，樹立戰勝疾病的信心。