□ 陳俊拋  伍杰勇    廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 

　　急性腦血管病也稱腦血管意外或腦卒中，是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，甚至伴發(fā)意識障礙，主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床可出現(xiàn)突然昏仆、不醒人事，伴口眼歪斜、半身不遂、言語不利或僅有半身不遂的一種現(xiàn)象。是中老年人的常見病，多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)。臨床分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病。腦血管意外在世界范圍內(nèi)平均發(fā)病率為140～200/10萬。目前全國各種疾病的死亡率排序中，腦中風(fēng)已躍居第一位。我國每年新發(fā)生中風(fēng)的人數(shù)約150萬例，每年死于中風(fēng)者約100萬人；存活的中風(fēng)病人約500～600萬人，其中75％尚有不同程度的殘疾(重度者占40％以上)。目前尚無特效的治療方法，對于缺血性腦血管病目前常用的治療包括血管擴(kuò)張藥(如潘生丁，但存在腦內(nèi)盜血綜合征改善微循環(huán))、擴(kuò)充血容量的藥物(如低分子右旋糖酐等)、溶解血栓的藥物(如尿激酶等)、抗凝治療(如肝素等)、鈣離子拮抗劑(如尼莫地平等)、防止血小板凝聚的藥(如阿司匹林等)、中藥(主要活血化瘀中藥)。腦血管性疾病常與高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙、嗜酒及高血壓有關(guān)。高脂血癥易致動脈粥樣硬化斑塊，血管壁增厚，血管內(nèi)膜變得粗糙，管腔狹窄，易產(chǎn)生血栓，甚至堵塞管腔。腦血管病大部分是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由各種誘因引起腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化或局部血管破裂出血形成血腫。無論是出血性還是缺血性腦血管病，均有微循環(huán)障礙及動脈粥樣硬化，引起血流動力學(xué)改變。腦血管閉塞或是血腫對周圍組織的壓迫形成水腫帶，引起局部循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。缺血性腦血管病發(fā)生后，血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)升高或延長，顯示血液處于“濃、凝、黏、聚”的高凝狀態(tài)。
　　中醫(yī)學(xué)以其起病急驟，癥狀多端，變化迅速，猶如風(fēng)邪善行而數(shù)變，故中醫(yī)學(xué)將之歸于中風(fēng)范疇，發(fā)病機(jī)理多為氣血虧虛、肝郁化火，或痰濕內(nèi)盛、臟腑功能失調(diào)，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、酗酒飽食、用力過度等誘因，導(dǎo)致氣血阻滯，腦脈痹阻而成。病位在腦，與心、肝、脾、腎臟器關(guān)系密切。病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)、上實(shí)下虛。以肝腎不足、氣血虧虛為本，痰濁、風(fēng)火、肝陽、瘀血為標(biāo)。中醫(yī)活血化瘀法作為治療中風(fēng)病的基本治療大法在臨床中已廣泛應(yīng)用，臨床上無論缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)后遺癥的病人，活血化瘀法是最常用的治法。
　　活血化瘀藥具有活血行氣、祛瘀生新、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用，臨床應(yīng)結(jié)合缺血性腦血管病急性期不同病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在腦梗死的急性期，尤其是超早期(發(fā)病6小時以內(nèi))，梗死灶周圍存在缺血半暗帶，這部分腦細(xì)胞尚未完全死亡，尚有恢復(fù)其功能的可能性。因此，積極搶救缺血半暗帶的功能便是腦梗死治療的首要任務(wù)。超早期溶栓技術(shù)的開展為缺血半暗帶神經(jīng)功能恢復(fù)提供了可能。許多活血化瘀中藥尤其破血逐瘀藥如水蛭、地龍等具有不同程度的溶栓、降纖、抗凝等作用。因此，在缺血性中風(fēng)急性期，在辨證治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入活血化瘀藥物治療，在臨床上已廣泛應(yīng)用。如臨床常用腹蛇抗栓酶、蚓激酶。
　　腦絡(luò)瘀阻亦是缺血性腦血管病病機(jī)之關(guān)鍵，因氣虛致瘀；或因痰熱交雜，或因虛火生風(fēng)，均可致瘀阻腦絡(luò)。古人云：“中風(fēng)大率主血虛，有痰治痰為先”，“無痰不中風(fēng)”。氣虛血瘀為中風(fēng)病急性期常見證候。在急性期以血瘀為主，恢復(fù)期以氣虛為主�，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，缺血性中風(fēng)患者存在明顯血流動力學(xué)改變。以補(bǔ)陽還五湯為代表方劑的益氣活血法具有擴(kuò)張血管、抗凝、改善微循環(huán)、溶栓，具有加快血流速度、改善腦缺血局部的微循環(huán)、減輕腦水腫及氧自由基損傷、保護(hù)腦組織、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。如急性期可用丹參、川芎、脈絡(luò)寧等，恢復(fù)期可用黃芪注射液和生脈注射液。而對于出血性腦血管病的治療則存在不同的觀點(diǎn)，從中醫(yī)理論而言，“離經(jīng)之血為瘀血”，出血性中風(fēng)屬于離經(jīng)之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神被圍，神明被蒙，五臟失統(tǒng)，六腑氣閉，肢體失和，病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不離瘀血之一端。有學(xué)者提出，出血量越大，血瘀程度也越重。因此在腦出血急性期，不以止血為首要任務(wù)，而應(yīng)以緩解血腫壓迫，改善腦局部缺血缺氧為目的。活血化瘀法能夠消除腦水腫，改善血液循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷，而應(yīng)活血止血。目前亦有人應(yīng)用活血化瘀方劑如復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯及單味藥中藥水蛭、大黃、三七、三棱、莪術(shù)治療小劑量腦出血取得了較好的療效。但對于大量腦出血，處于昏迷狀態(tài)，伴顱內(nèi)壓升高，生命指征不穩(wěn)定應(yīng)慎用。至于用藥后是否能引起再出血問題以及急性期應(yīng)用問題，目前仍有爭議。當(dāng)前常用活血化瘀中藥主要有當(dāng)歸、赤芍、川芎、乳香、沒藥、延胡索、郁金、姜黃、丹參、益母草、雞血藤、桃仁、紅花、五靈脂、牛膝、穿山甲、降香、澤蘭、劉寄奴、蘇木、水蛭、土元、地龍、桂枝、三七、蒲黃、血褐、大黃、月季花、凌霄花、絲瓜絡(luò)、童便、王不留行、琥珀、山楂等。
　　在缺血性腦血管病急性期，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為在基本的活血化瘀基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床辨證論治，伴有意識障礙者可配伍開竅藥物治療。伴有實(shí)熱者常配合清熱解毒法。伴有大便不通、煩躁者配伍通腑法，可改善腦循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，興奮中樞神經(jīng)等。
　　通腑化瘀適用于腦血管病急性期大便不通的重癥病人，患者多煩躁不安，甚至譫語、狂燥等。屬中風(fēng)病急性期伴見腑氣不通者，臨床常見半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木、腹脹、便干便秘、頭暈?zāi)垦�、口臭口苦，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。只要不屬中風(fēng)脫證或大便泄瀉失禁者，都可在發(fā)病初期給予通腑治療。通腑化痰法直折肝氣之暴逆，使上逆之氣血得以下降，敷布?xì)庋瑲庋靡詤f(xié)調(diào)敷布，推陳出新，清解邪熱，急下存陰。辨證要點(diǎn):便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑。主要方藥有厚樸、大黃、枳實(shí)、全栝樓、膽南星、芒硝等。亦可用番瀉葉、虎杖、人工牛黃粉、天竺黃、栝樓仁等。還可用大黃、虎杖、益母草等煎水保留灌腸�，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，急性腦血管病采用通腑法，可排出腸內(nèi)容物，清除腸源性內(nèi)毒素;減輕腹壓和穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，改善腦細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)。
　　近年來提出清熱解毒法在急性期腦血管病中的應(yīng)用，特別用于急性中風(fēng)患者出現(xiàn)意識障礙者。在出血性或缺血性腦血管病中均有氧自由基、一氧化氮、細(xì)胞因子等釋放，造成腦組織細(xì)胞不可逆損傷。無論是實(shí)火或是虛火均能灼絡(luò)，致腦出血。灼津?yàn)樘�，血瘀�?nèi)阻，可導(dǎo)致火、痰、瘀膠結(jié)，繼而形成缺血性中風(fēng)。而腦血管病常伴有肺及泌尿系感染的患者及中風(fēng)病急性期兼有熱象者。臨床常見半身不遂、語言蹇澀，面色潮紅，心煩躁動，口苦口臭，或發(fā)熱、便秘、小便失禁、舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥、脈弦滑而數(shù)。在臨床中常用的清熱解毒代表方劑有醒腦靜、清開靈注射液或口服或鼻飼安宮牛黃丸、至寶丹等�，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為清熱解毒中藥具有清除氧自由基，增加缺血半暗帶腦組織血液量，改善脂質(zhì)代謝、抗血小板聚集等作用，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)血液循環(huán)等作用�！　�
　　總之，在缺血性腦血管病急性期當(dāng)用活血化瘀大法，可根據(jù)臨床辨證配伍開竅化瘀、通腑化瘀以及清熱解毒法，不可拘泥于一方一法。