□ 顏乾麟 上海市中醫心腦血管病臨床醫學中心

　　一、高血壓病辨治芻議
　　高血壓病發病原因大體是先天不足、七情郁結、嗜食肥厚、內傷虛損、肝風內動、郁而化火、痰濕化熱、氣病及血，導致人體陰陽失調，氣化升降失常，破壞機體內外環境的統一性、協調性。本病病變在肝，病源在腎。陰虛為本，陽亢為標，陰虛與陽亢往往先后同時出現，或偏于陰虛，或偏于陽亢，陰虛主要是腎陰虛，陽亢主要是肝陽亢。陰虛日久可轉化陽虛，氣病及血，可見瘀血阻滯之象。早期以實證或本虛標實為主，晚期以虛證為主。
　　1．肝腎陰虛，水不涵木
　　癥狀：頭昏，耳鳴，視物模糊，腰腿酸軟，舌質紅或絳，苔少，脈細或細弦。
　　本證可見于高血壓病I～Ⅱ期，眼底動脈硬化I～Ⅱ級。
　　治法：滋養肝腎，平肝清火。
　　方劑：杞菊地黃丸(《醫級》)加減。
　　藥物：枸杞子、菊花、熟地、丹皮、制首烏、黑芝麻、葛根、女貞子、珍珠母等。
　　2.肝郁化火，火邪上炎
　　癥狀：頭痛頭脹，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，胸中煩熱，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數有力。
　　本證可見于高血壓病I～Ⅱ期，亦可見于高血壓病危象和急進型高血壓。
　　治法：清肝瀉火，養陰通利。
　　方劑：龍膽瀉肝湯(《醫方集解》)加減。
　　藥物：龍膽草、山梔、黃芩、菊花、生地、白芍、黑芝麻、澤瀉、車前子、生大黃等。
　　3．陰虛肝旺，內風時動
　　癥狀：頭目時常眩暈，目脹耳鳴，心中煩熱，情緒激動，舌質紅，苔薄白，脈弦長有力。
　　本證可見于高血壓病Ⅱ期，眼底動脈硬化Ⅱ級。
　　治法：滋陰潛陽，鎮肝熄風。
　　方劑：鎮肝熄風湯(《醫學衷中參西錄》)加減。
　　藥物：懷牛膝、龜甲、元參、白芍、牡蠣、石決明、黃芩、鉤藤、柏子仁等。
　　4．痰濕郁阻，肝風內動
　　癥狀：眩暈頭重且痛，胸悶泛惡，心悸，痰多，舌質淡紅，苔白膩，或黃膩，脈弦或滑。
　　本證可見于高血壓病Ⅱ期，眼底動脈硬化Ⅱ級，血脂偏高。
　　治法：健脾除濕，化痰熄風。
　　方劑：半夏白術天麻湯(《醫學心悟》)加減。
　　藥物：陳皮、半夏、白術、天麻、茯苓、澤瀉、鉤藤、桑葚子、山楂、黃芩、竹茹、決明子等。
　　5．沖任不調，上盛下虛
　　癥狀：頭部烘熱，升火出汗，腰酸失眠，煩躁不安，浮腫，月經不凋，舌質淡紅，苔薄膩，脈細弦或細數。
　　本證多見于高血壓病合并婦女更年期綜合征。
　　治法：調理沖任，補腎瀉火。
　　方劑：二仙湯(上海曙光醫院)加減。
　　藥物：仙靈脾、當歸、知母、黃柏、白芍、枸杞子、益母草、車前子、葛根、牡蠣、石決明等。
　　6．瘀血阻滯，脈絡失和
　　癥狀：眩暈，頭痛，麻木，胸悶或痛，舌質紫或有瘀斑，苔薄白，脈細，或澀，或細結。
　　本證可見于高血壓病Ⅱ一Ⅲ期，或左心室肥厚，有靶器官損害表現。
　　治法：活血化痰，清肝和絡。
　　方劑：通竅活血湯(《醫林改錯》)加減。
　　藥物：赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、葛根、地龍、豨薟草、女貞子、生地、山梔等。
　　7．陰損及陽，陰陽兩虛
　　癥狀：頭暈，耳鳴，腰酸，健忘，肢冷，尿頻，陽痿，或氣促、浮腫，舌質淡，苔薄白，脈細或結。
　　本證可見于高血壓病Ⅱ～ Ⅲ期，眼底動脈硬化Ⅱ～ Ⅲ級，有靶器官損害表現。
　　治法：溫補腎陽，養陰活皿。
　　方劑：右歸丸(《景岳全書》)加減。
　　藥物：熟地、山藥、山萸肉、仙靈脾、巴戟天、當歸、菟絲子、杜仲、制附子、茯苓等。
　　二、典型病案
　　案一  高血壓病
　　郭某，男性，57歲，1998年9月4日初診。
　　病史：原有高血壓病史10年，血壓經常波動在180~205／110~120mmHg，經常頭暈頭痛，1周來加重，且伴手足麻木，耳鳴，口干。
　　舌診：舌質紅，苔薄白。脈象：細偏弦。
　　檢查：測血壓180／110mmHg，心率84次／分，律齊。眼底動脈硬化Ⅱ級。
　　實驗室檢查：血總膽固醇6．0mmol／L(正常值3．0～ 5．7mmoL／L)，甘油三酯3．8mmol／L(正常值0．5～1．7mmol／L)。
　　西醫診斷：高血壓病Ⅱ期，高脂血癥。
　　中醫診斷：眩暈。
　　辨證分析：腎水不足，肝木偏亢。
　　治療原則：滋水涵木，降火潛陽。
　　處方用藥：黑芝麻30g，制首烏30g，枸杞子30g，女貞子 30g，菟絲子15g，懷牛膝15g，桑葚子15g，白菊花10g，嫩鉤藤30g(后下)，淡子芩10g，粉葛根30g，紫丹參30g。每日1劑。
　　隨訪：上方服用1個月后，眩暈、頭痛、肢麻均消失，耳鳴口干減輕，舌質紅改善，脈弦得緩。血壓穩定在135／ 90mmHg。復查血總膽固醇4．52mmol／L，甘油三酯3．2mmol／L，均較治療前改善。
　　按  高血壓一病，病變在肝，病源在腎。陰虛為本，陽亢為標。陽常有余，陰常不足。張云鵬曾系統觀察155例高血壓病人的癥狀、脈舌，均為肝腎陰陽失調的征象，認為本病腎陰虛為源，肝陽亢為果。故在治療中，張云鵬喜用黑芝麻、枸杞子、桑葚子、制首烏、菟絲子以滋養腎水，而以鉤藤、菊花、黃芩以平肝陽。加丹參、葛根活血通絡以治頭痛肢麻。本案用藥為降壓飲1號方(張云鵬經驗方)加減而成。主要使腎水得滋，肝木得養，病人機體內環境協調，疾病自然告愈。
　　案2  高血壓病垂體瘤手術后
　　金某，男，46歲，2001年10月24日初診。
　　病史：2000年5月起視力減退，視野縮小。于12月頭顱 CT及MRI示垂體瘤5×4cm2。后行垂體瘤手術切除，近1個月來頭痛，夜寐不安，右眼視物模糊，精神疲乏，納谷較差。
　　舌診：舌質暗紅，苔白膩。脈象：細弦。
　　檢查：顱手術病理示垂體多激素腺瘤，嫌色型LH及FSH免疫陽性，CH+表達。血壓160／126mmHg。
　　西醫診斷：高血壓病垂體瘤術后。
　　中醫診斷：頭痛。
　　辨證分析：肝陽上亢，痰瘀互阻，腦絡不寧。
　　治療原則：平肝熄風，清火活血，化痰寧絡。
　　處方用藥：羚羊角粉1．2g(吞)，天麻15g，黃芩30g，菊花10g，制南星15g，姜半夏10g，菖蒲10g，郁金10g，半枝蓮30g，夏枯草30g，海藻30g，丹參15g。
　　隨訪：藥后28劑，血壓下降至140／100mmHg。頭痛已除，但血壓仍有波動，2002年1月9日處方去天麻加葛根 50g，鉤藤50g(后下)。藥后無不適癥狀，舌質淡紅，苔薄白，脈象不弦。2月6日血壓下降至140／90mmHg。2月20日測得血壓保持相同水平。
　　按  高血壓病因總由情志失調、飲食不節、勞逸過度、稟賦不足、體質偏盛偏衰等，導致人體臟腑陰陽失調，尤以肝腎陰陽失調為主。本案頭痛、視力模糊、脈細弦，為肝陽偏亢，肝風上旋。有垂體瘤病史，舌苔白膩，為痰瘀互阻，腦絡不寧。故予羚羊角粉、天麻、黃芩、鉤藤、葛根、菊花以平肝熄風、清肝降火；制南星、半夏、菖蒲、郁金、半枝蓮、夏枯草、海藻、丹參以化痰宣竅，活血寧絡。本方從整體入手，使陰陽平衡，氣血流暢，舌脈改善，頭痛消失，血壓自調。
　　三、高血壓病治療一得
　　臨床觀察絕大多數高血壓病的演變過程中，表現為“陽常有余，陰常不足”的征象。因此，以滋陰、平肝、熄風、降火為主。
　　滋陰養陰之品，可以貫穿治療高血壓病的全過程。如龜甲、女貞子、熟地、黑芝麻、白芍等。
　　平肝、熄風、降火之藥，可見效于一時，但不宜長期服用，如龍膽草、黃芩、山梔等，還要注意苦寒傷胃。
　　陰陽兩虛，偏于陽虛者，溫陽藥亦可用，如附子。水氣泛濫，亦可用真武湯之類。
　　治療高血壓病的總原則，要從調節人體陰陽、促使恢復自然調節功能為出發點。
　　大便秘結，應充分應用潤腸攻下之藥，務必保持大便通暢。
　　小便不利或小便短少，應加強小便分利之品。
　　在降壓過程中，如遇療效不滿意，多考慮用活血化瘀藥物，應用活血化瘀的指征：①舌質有瘀點、有紫暗；②脈象澀、結；③口唇發紫；④胸片左心室擴大；⑤心電圖：左心室肥厚、心肌勞損。以上五項出現任何一項即可。
　　老年性高血壓病，應注意“虛”與“瘀”的辨證用藥。
　　血壓相對穩定后，用平補肝腎之藥，鞏固其療效。