□ 韓天雄  邢  斌   同濟大學附屬第十人民醫院

　　陽虛證是中醫臨床常見證候之一，許多疑難疾病中后期均會不同程度地見到陽虛證。其主要表現可見：畏寒肢冷，面足虛浮，手足不溫，大便溏薄，夜尿頻多，口唇色淡，舌質淡胖，苔白潤，脈沉微遲等。顏德馨教授為全國著名中醫學家，在疑難病診療方面有許多獨到經驗，溫陽法亦為其臨床常用方法之一，現將其運用溫陽法辨治疑難病的臨床經驗舉述如下：
　　溫陽活血法治療心血管疾病
　　心居陽位，體陰而用陽，諸陽受氣于胸中。故凡素體心氣不足或心陽不振致胸陽不展，心陽衰弱，陽氣失于斡旋，氣血運行不暢，則胸痹心痛之癥遂作，多見痛勢徹背，神萎乏力，汗時自出，舌淡質紫，脈沉弱等，其實質多屬陽虛陰凝，陽虛為本，陰凝為標。顏老在心血管疾病的臨床治療中，推崇張仲景“陽微陰弦”的觀察，特別強調“有一分陽氣，便有一分生機”的觀點，認為溫運陽氣是治療心血管疾病的重要法則，尤其對一些危重的心血管疾病，更不可忽視溫運陽氣的必要性。立法用藥當以溫陽為主，活血為輔。常用附子湯治療冠心病。方以附子溫陽散寒，人參、白術、茯苓甘溫益氣，芍藥和營活血，諸藥合用，共奏溫經散寒、益氣活血之功。胸悶心悸者，加丹參、葛根；胸痛劇烈者，加參三七、血竭；唇青舌紫者，加莪術、水蛭等。顏老認為附子是溫陽救逆的主藥，在使用時既要大膽，又要適當配伍，制其有余，調其不足。配伍方法有：1.陽中配陰，配生地、麥冬；2.甘緩調和，配甘草；3.陰陽雙配，配生脈散；4.鎮潛抑逆，配龍骨、牡蠣。
　　顏老還習用麻黃附子細辛湯治療肺心病或肺心合并心力衰竭，療效顯著。本方麻黃、附子并施，內外銜調，則風寒散而陽自歸，精得藏而陰不擾。顏老認為細辛功能溫肺定喘，用量宜大，習用4.5～9g，雖辛散有余，但配以附子則平喘降逆，效如桴鼓。顏老還常以通脈四逆湯治療病態竇房結綜合征，此病屬中醫心悸、怔仲、胸痹、昏厥等證范疇，其脈均表現為沉、遲、澀等，臨床以陽虛、氣虛多見，選用通脈四逆湯每能奏效。
　　溫胃健脾法治療慢性胃炎
　　脾胃同居中，脾屬陰臟，主運化；胃為陽土，主受納；陰陽相配，升降即濟。諸多醫家重胃陰而忽視胃陽，葉天士即提出“胃陰學說”，然病變無窮、陽腑有陽傷之疾，陰臟有陰虧之虞。顏老十分重視胃陽之作用，認為胃為水谷之海，日以納食消谷為職，故凡飲食生冷，水濕內停，多傷胃陽。故凡見水谷積滯胃腑，阻遏不通而致反胃、惡心嘔吐、泛酸諸癥，多責之于胃陽不振，濁陰潛踞所致。用藥非溫而通者，不得復其陽，非通而走者，不能祛其寒，法當釜底加薪，臨床喜用附子、蓽澄茄、蓽拔、吳茱萸、公丁香、半夏、茯苓、枳殼、川樸等品，溫通胃陽，取益火生土之意，坎陽鼓動，中宮大健，再予蒼白術健脾扶正，胃之腐熟功能得復矣。
　　溫肺祛寒法治療哮喘
　　哮喘有新、久、虛、實之分，新喘屬實，多責之于肺，久喘屬虛，多責之于腎。顏老認為其為沉痼之病，日久屬純虛者極少，且纏綿反復，正氣潰散，精氣內傷，最易招六淫之邪侵襲，六淫之中，又以寒邪十居八九。寒犯嬌臟，氣失升降，痰濁內生，寒痰膠滯，則痰鳴氣促，胸中滿塞，不能平臥。故《圣濟總錄》謂：“肺氣喘息者，肺腎氣虛，因中寒濕至陰之氣所為也。”臨床上小青龍湯固然為治寒喘病發的良方，但顏老認為其未能標本同治，而常用陽和湯以鹿角膠、炮姜、肉桂溫肺，麻黃、白芥子宣肺，熟地補肺，溫、宣、補三法并用，攻補兼施，用治哮喘反復頻發，本虛表實者，常應手生效。
　　辛溫利咽法治療慢性咽炎
　　慢性咽炎以咽部微痛微癢，或似有異物阻于咽喉，聲音嘶啞等為主要表現，醫家囿于常法，多從風燥痰熱或陰虛火旺論治。顏老則習以氣血陰陽為綱辨治，認為腎為陰陽之宅，足少陰腎脈循喉嚨，挾舌本，如若腎陽虛于下，陰寒結于上，寒滯于咽喉則見咽部暗紅，感脹悶，苔薄白；或若外感熱病治不當法，過用寒涼滋膩之品，戕陽伐氣，邪入少陰，以致火虛于下，寒凝其中，格陽而上，無根之火內灼咽喉，可見咽喉微痛，腫脹，咽部黏膜淡紅，畏寒肢冷，神疲乏力，舌胖苔白，脈沉弱等。治療當宗“甚者從之，從者反之”之義，投以辛溫。可予桂附地黃湯或半夏散主之。臨床每加大黃反佐之，蓋因大黃能使熱藥不致被浮陽格拒，因勢利導，直搗病處，有相得益彰之功。
　　溫腎利水法治療慢性腎炎
　　慢性腎炎病程延綿，證候復雜，治療棘手，水腫為其常見癥狀。對于水腫的治療，顏老認為應注重溫補腎陽。腫本乎水，經曰三陰結謂之水，手足太陰肺脾經，一主通調水道，一以轉輸水精，然則權柄均操縱于足少陰腎經，即所謂“其標在肺，其制在脾，其腎在本”也。腎司開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔，陰氣太盛，關門常闔，氣不化水，通調轉輸之機亦廢，大水彌漫，群陰用事，汩沒真陽。當此之際，開腠理，致津液，通三焦，破痼冷，非借溫腎一法，難布陽和之局。腎中真陽之氣得溫而上升，脾之斡旋，肺之治節皆能復其職司，故主張溫腎治水，宜峻宜猛。藥如附子、桂枝、巴戟、干姜、椒目、茴香。但宜中病即止，水腫大勢已卻，即當減量或停用，矯枉過正非良策也。臨床常用自擬溫陽逐水飲：鹿角片9g，肉桂3g，巴戟天9g，附子4．5g，黃芪12g，杜仲9g，豬苓9g，商陸9g，黑白丑各9g等。本方附桂同用，能守能走，其守者，下元得暖而腎氣方充，其走者，經絡瘀水一并沖決，大有還復真火，啟發神機之功。
　　溫陽搜剔法治療周圍血管病
　　周圍血管病包括血栓閉塞性脈管炎、雷諾現象、大動脈炎、紅斑性肢痛癥，下肢靜脈曲張等疾病，臨床治療頗為棘手。雖然它們的發病原因與病理變化有所不同，但都存在血液循環障礙和微循環障礙，因此屬于中醫“血瘀”范疇。長期以來，顏老本著“流水不腐”、“脈宜常通”之原則，用溫經散寒法治療這類疾病。此法適用于肢體寒冷發紫，疼痛劇烈，舌淡，脈細或難以觸及等寒凝性慢性周圍血管病。《傷寒論》中用通脈四逆湯治陰證厥逆，脈沉微細欲絕，取其伸發陽氣，化凝通脈，足資效法，臨證常以陽和湯與麻黃附子細辛湯加減，藥用麻黃、附子、桂枝、細辛、毛冬青、白芥子、當歸、川芎等，本法溫經散寒，回陽通脈、搜剔瘀濁，擴張血管，具有改善肢體血液循環作用，若與補氣養血等法配合，靈活運用療效更佳。
　　醫案舉例
　　高某，男，47歲。1994年3月11日初診。
　　病史：因勞累及工作緊張出現胸悶不適，自1991年至1994年反復出現室性早搏，呈二聯律或三聯律，動態心電圖提示24h室性早搏40070次，最多2624次/h。西藥反復加大劑量，心律平用至900mg/日，依然無效。時感頭暈、胸悶惕惕然，手足欠溫，納食尚可，大便通調，舌紅苔薄膩，脈沉細結代。陽失斡旋，心氣不足乃其本，氣血瘀滯為其標，擬溫陽益氣，化瘀通絡。
　　處方：淡附片4.5g，丹參15g，麥冬9g，黃芪30g，炙甘草4.5g，生蒲黃（包）15g，川芎9g，桂枝4.5g，煅龍牡各30g，五味子6g，薤白頭9g。
　　二診：1994年4月5日。經溫陽化濁法，證勢已定，面色亦展，胸前時有堵塞感，口干苦而不思飲，少寐，舌淡紫，苔白，脈沉遲。以前法加味化裁。上方附片加至9g，加菖蒲4.5g，蒼白術各9g，茯神9g，遠志9g，淮小麥30g。
　　2月后，癥情大減，神清氣爽，多次復查心電圖均正常。3年痼疾得以痊愈。
　　按  《診家樞要》云：“陰勝陽虧之候，為寒，為不足”。抓住“為寒，為不足”，以溫通心陽，益氣活血為基本法則，用參附、生脈、桂枝、龍牡等復方圖治，并以菖蒲引藥入心，見舌紅仍用附子，因炙草、麥冬、龍牡均能監制附子剛燥之性。得效后，章法不變，且加強溫陽之力，最后以健運中洲，護養心神收功。