□ 唐先平  中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院

　　案例一  于某，男，20歲，學生。
　　患者因腰骶部疼痛反復發(fā)作一年余，加重六個周而就診。一年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，以晨起前為甚，起床活動后癥狀減輕或消失，由于不影響學習和生活，而未引起注意。近六周前上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙膝關節(jié)腫痛，活動受限，夜間翻身困難，晨僵明顯，持續(xù)時間大于1小時，陰雨天時疼痛加重，伴有腰膝酸軟，體倦乏力，夜間盜汗，無低熱顴紅，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈沉細滑。骶髂關節(jié)壓迫試驗，骶髂關節(jié)定位試驗，髂嵴推壓試驗均陽性。實驗室檢查：HLA—B27陽性，ESR36mm/h，RF（－）。腰椎正側(cè)位片及雙側(cè)骶髂關節(jié)正位片示：腰椎無異常，雙側(cè)骶髂關節(jié)間隙無變化，骶髂關節(jié)骨質(zhì)密度增高，邊緣模糊，局部有蟲蝕樣改變。中醫(yī)診斷：痹�。I虛寒濕痹阻證）；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎（早期）。治以補腎散寒除濕通絡。
　　處方：巴戟天15g，狗脊15g，仙靈脾10g，徐長卿15g，萆薢10g，木瓜15g，川芎15g，元胡15g，烏蛇10g，山萸肉10g，威靈仙30g，伸筋草15g，檀香10g，雞血藤30g。水煎服，日一劑，日服兩次。
　　二診：服藥21劑后，晨僵，腰骶部疼痛，夜間翻身困難及雙膝關節(jié)疼痛癥狀消失，僅感右側(cè)髖關節(jié)酸痛，時有夜間盜汗，體溫正常，舌質(zhì)淡暗，苔薄白潤，脈沉弦細。上方加杭芍30g，繼服14劑。
　　三診：服藥后右側(cè)髖關節(jié)酸痛、夜間盜汗癥狀消失，僅感腰骶部酸脹不適，體倦乏力，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈沉細滑。上方加半枝蓮15g，白芥子6g，繼服14劑以鞏固療效，后復查血沉恢復正常，HLA—B27仍陽性；復查雙側(cè)骶髂關節(jié)正位片，前后對照提示：局部蟲蝕樣改變稍有改善，其余無明顯變化。遂改用中成藥健步強身丸內(nèi)服2至3個月以調(diào)理善后，隨訪至今未復發(fā)。
　　案例二  張某，女，46歲，干部。
　　患者頸部、腰部疼痛反復發(fā)作八年余。八年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部、腰部疼痛，伴有晨僵，時有胸悶，低熱（37.2℃～37.6℃），無盜汗。三個月前曾在宣武醫(yī)院就診，經(jīng)檢查：HLA—B27陽性，RF（－），ESR36mm/h，ASO(-)CRP6.8mg/L。雙側(cè)骶髂關節(jié)片示：符合骶髂關節(jié)炎II級改變。診斷為：強直性關節(jié)炎。給予甲氨喋呤（10mg/W）、柳氮磺胺吡啶（0.5g 3次/日）等藥治療3個月，療效不顯，隨求中醫(yī)治療。現(xiàn)患者仍感頸部、腰部疼痛，夜間及勞累后疼痛加重，晨僵（＋）約持續(xù)1小時左右，時有胸悶，無夜間翻身困難，伴有口苦，尿赤，大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細滑。中醫(yī)診斷：痹病（肝腎虧虛、濕熱痹阻證）；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎（活動期）。治以補益肝腎、清熱利濕通絡。
　　處方：穿山龍30g，青風藤15g，赤芍15g，炒山梔10g，黃柏12g，狗脊15g，炒杜仲10g，川斷10g，烏蛇10g，炮山甲10g，威靈仙30g，土貝母15g，莪術15g，雞血藤30g。水煎服，日一劑，分兩次服。
　　濕熱痹沖劑5g,沖服日服兩次。
　　二診：上方稍作加減服用35劑后，頸腰部疼痛、晨僵減輕，但近來出現(xiàn)雙髖、膝關節(jié)時痛，無畏寒，納可，尿赤，大便干，1～2日一行，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細滑。
　　處方：上方祛仙靈脾，穿山龍減至20g繼服。濕熱痹沖劑同前繼服。
　　三診：上方稍有加減服用近三個月，腰骶部雙髖關節(jié)疼痛明顯減輕，腰部稍感僵硬不適，遇熱諸癥稍緩解，上下樓梯時雙膝疼痛不適，尿赤，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉細滑。
　　處方：蜈蚣3條、全蝎3g，川牛膝10g，伸筋草10g，狗脊15g，炒杜仲10g，川斷10g，仙靈脾10g，烏蛇10g，威靈仙30g，土貝母15g，青風藤15g，雞血藤30g，穿山龍20g，半枝蓮15g，白芥子6g。
　　濕熱痹沖劑5g,沖服，日服兩次。
　　四診（2002年7月15日）：上方間斷服用近半年，腰骶部及雙髖關節(jié)疼痛基本消失，但腰部仍感僵硬不適，雙膝關節(jié)時痛，牙齦腫痛，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細弱。2002年6月7日于宣武醫(yī)院復查HLA—B27為陰性，ESR及 CRP均降至正常范圍。
　　處方：上方去蜈蚣加杜仲10g，細辛3g繼服。濕熱痹沖劑同前服。
　　繼服中藥一個月后，諸癥消失，于其醫(yī)院復查HLA—B27仍為陰性，復查雙側(cè)骶髂關節(jié)正位片，前后對照提示：局部蟲蝕樣改變較前稍有改善，其余無明顯變化。遂改服六味地黃丸6g，每日兩次，內(nèi)服調(diào)理善后。
　　注： HLA—B27是人類白細胞抗原（HLA）的B位點，是人類主要組織相容性符合體I類基因表達于白細胞表面的產(chǎn)物，以西醫(yī)觀點來看，HLA—B27陽性多終生不變。但有的患者經(jīng)用中藥治療后HLA—B27由陽性轉(zhuǎn)為陰性，究竟是中藥從基因水平干預人體基因表達發(fā)揮治療作用呢，還是由于檢驗誤差所致，還有待于進一步深入研究。